不同方式后内侧入路治疗Klammer Ⅲ型后pilon骨折的临床研究

郐吉国

（大连市普兰店区中医医院，辽宁 大连 116200）

后Pilon骨折最早在2000年被提出，患者骨折瞬间踝关节受旋转、垂直压缩双重暴力作用，骨折线累及整个后踝，甚至会延伸至内踝前丘，且多合并踝关节后脱位、胫骨关节面塌陷的粉碎骨块。在2013年Klamme对疾病进分型，其中Ⅲ型骨折为患者后方骨块不完整，表现为内外两个独立骨块，患者受伤时暴力较大，患肢软组织受损严重，可能存在坏死情况，临床治疗难度大，故Ⅲ型后Pilon骨折至今仍是临床骨科的治疗难点[1]。相关研究表明此型骨折以单纯手法复位，后期会出现不同程度畸形愈合，且骨折端会再次发生移位，给患者身心健康造成严重，故目前临床多采用手术治疗，其中切开复位内固定是疾病治疗常用术式，但对于术中入路尚未有统一定论。本文通过观察2015年7月至2017年2月21例患者行内固定术时采用不同后内侧入路方式治疗的效果，旨在为今后疾病治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料：以2015年7月至2017年2月入院行Klammer Ⅲ型后pilon骨折治疗的21患者为本次观察对象，经检查确诊为Klammer Ⅲ型后pilon骨折，医院伦理委员会审核通过，患者无开放性骨折、凝血功能障碍、严重器质性疾病，无手术禁忌证、言语或精神障碍，签署知情同意书。按病床单双号分组，观察组人数11例，年龄22～65岁，平均（40.9±3.6）岁，女4例，男7例；对照组10例，年龄23～64岁，平均（40.5±3.7）岁，女3例，男7例，受术者组间基线资料比较无差异，P＞0.05。

1.2 方法：所有患者取俯卧位，行切开复位内固定治疗，对照组：采用后内侧弧形切口，于跟骨结节上方10 cm处开始作切口，沿跟腱内侧缘、胫骨后内侧缘间中线下行，并在内踝尖水平处弧形转向前，指向舟骨结节方向。后依次切开皮肤、皮下组织，显露踝管，通过 长屈肌外侧间隙，趾长屈肌腱、胫后肌腱之间间隙、胫后肌腱内侧间隙，暴露患者胫骨骨折远端，对骨折进行复位使关节面恢复正常形态，同时以解剖钢板、螺钉进行内固定。

观察组：采用后内侧直切口，在跟骨结节上方10 cm处开始作切口，沿跟腱内侧缘下行，直至内踝尖平面停止，依次切开皮肤、皮下组织，暴露踝管，并将踇长屈肌向内侧牵开，显露后外侧骨块，从胫后肌腱、趾长屈肌腱间间隙显露内侧骨块。将骨块分别向内外侧掀开，清除关节内粉碎骨块，对骨块进行复位，并将内外侧骨块闭合复位，最后以钢板、螺钉进行内固定，在观察复位、固定满意后，以生理盐水冲洗切口，彻底止血，缝合切口。

1.3 观察指标：观察不用入路方式关节功能恢复情况，统计并发症发生情况。关节恢复以骨科足踝学会[2]（AOFAS）制订标准进行评估：优：得分85分以上，无疼痛、踝关节无肿胀，活动无障碍；良：评分60～84分，偶有疼痛，有轻度关节功能障碍、肿胀；一般：40～59分，有跛行情况，活动时疼痛、关节活动受限；差：40分以下，有跛行、剧烈疼痛，踝关节肿胀、活动严重受限。

1.4 统计学分析：以SPSS19.0系统行数据统计学分析，计数、计量资料分别以[n（%）]、（±s）表示，采用χ2或t检验，结果以P＜0.05为有显著差异。

2 结果

2.1 治疗效果评估：观察组恢复优良率为81.8%，对照组为80.0%，比较无差异，P＞0.05，见表1。

2.2 术后并发症：观察组术后未出现严重并发症，对照组1例出现切口不愈合，发生率为10.0%，观察组并发症少，（χ2=10.526，P＜0.05）。

表1 治疗效果评估比较（例）

3 讨论

Ⅲ型后pilon骨折是临床一种特殊的骨折类型，患者由于受到双重暴力叠加作用，骨折累及踝关节、整个胫骨的后方关节面，还存在关节面粉碎骨块情况，软组织损失严重。若临床复位不良不仅可致持续性距骨半脱位、创伤性关节炎，还会加快踝关节退变速度，进而对患者生活质量、关节功能造成严重影响[3]。

因此如何有效治疗得到临床治疗医师关注，目前临床多行切开复位内固定治疗，同时考虑到Ⅲ型骨折骨块粉碎情况较为严重，若采用后外侧入路无法对关节面粉碎骨块、后内侧骨块显露，复位效果不理想。故临床多选择能良好显露后内外侧骨块、关节面粉碎骨块的后内侧入路，但后内侧入路也不同方式，然而不同方式治疗效果是否存在明显差异，目前相关报道较少，故本文对此进行观察[4]。本次研究中两组术后骨折恢复优良率比较无差异，P＞0.05，提示不同入路均能有效固定、复位骨折，恢复关节水平正常形态。分析原因弧形切口能清晰显露患者后踝、内踝，术中视野下能充分显露胫骨远端后方、内侧全部结构，利于患者进行骨块复位、固定，故术后恢复较好。而直切口通过肌间隙能良好显露后内侧、外侧骨块，并通过内侧辅助切口，显露内踝前丘骨折，术中可给予有效固定、复位，利于患者术后关节功能恢复[5]。本次研究中观察组并发症少，P＜0.05，分析原因可能与直切口入路能减少手术对神经血管束的激惹有关，术中可有效保护胫后动脉、胫神经，故术后并发症少，同时其能避免弧形切口术中软组织剥离过多情况，有利于减少术后并发症。

综上所述，Ⅲ型后pilon骨折行后内侧入路手术时不同方式入路疗效无明显差异，但直切口术后并发症较少。