冠状动脉旁路移植术后中青年患者社会参与水平及影响因素的调查研究

吴圣佳 ，李贤华，康 磊，忻 笑，倪雪萍，宋 婷

1. 上海交通大学护理学院，上海200025；2.上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏外科，上海200025；3.上海交通大学医学院附属瑞金医院门诊办公室，上海200025；4.上海交通大学医学院附属瑞金医院肿瘤科，上海200025；5.上海交通大学医学院附属瑞金医院护理质量控制办公室，上海200025

2001年世界卫生组织发布的《国际功能、残疾和健康分类》（International Classification Functioning，Disability and Health）[1]中强调了社会参与的概念，此后社会参与成为康复医学领域中一个重要的结局变量。慢性病患者的康复不仅是疾病症状的改善和躯体功能的恢复，也应该参与到社会活动中，使慢性病患者保持最大程度的角色功能。研究[2-4]表明，良好的社会参与能够降低死亡风险，对于提升心理健康水平和人际交往满意度具有积极作用。冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的中青年患者在生理、心理方面都具有特殊性，即本该作为家庭和社会支柱、承担家庭和社会主要责任的中青年群体一旦发病，不仅影响个人的发展，而且加重了家庭的负担，导致患者自我感知负担沉重[5]。冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）虽然可以解除严重或多支病变的冠状动脉狭窄，但是作为大型开胸手术，手术风险较高，对患者身体和心理造成的创伤不容忽视。CABG术后患者面临着行为方式的改变，患者如果不能及时调整和适应，会产生焦虑和抑郁情绪，影响患者康复进程[6-7]。因此，冠心病中青年患者手术出院后心理和生活方式的再适应能力、承担其角色功能的能力值得关注。本研究调查了上海交通大学医学院附属瑞金医院就诊并行CABG的冠心病中青年患者出院后3个月的社会参与水平并探讨影响因素，以期为今后制定干预措施提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样的方法，于2018年10月—2019年7月选取上海交通大学医学院附属瑞金医院就诊符合以下条件的患者进行调查研究。入选标准：①根据冠心病诊断标准（冠状动脉造影显示冠脉管腔直径狭窄≥50%）由临床医师诊断后收治入院并行CABG的患者。②中青年患者，即根据国际年龄段划分标准，为18～65周岁。③意识清醒，病情稳定，能理解本次调查目的者。④自愿参加本次调查并签署知情同意书者。排除标准：①肋间小切口搭桥术患者。②转归不良，如病情加重、再入院、死亡等，或者失去联系无法参加随访调查的患者。③加入其他调查研究和干预项目者。

共发放问卷261例，其中伤口难愈再入院患者2例，有效问卷259例，有效回收率为99.23%。

1.2 研究工具

使用自主参与问卷、一般情况问卷、社会支持评定量表、冠心病自我管理量表、医学应对阅卷、全面健康素养测量量表调查CABG术后中青年患者出院后3个月社会参与水平和影响因素。

1.2.1 一般情况问卷 由研究者根据文献回顾自行设计而成，共分2个部分。第一部分为个人情况问卷，包括患者年龄、性别、民族、婚姻状况、文化程度、职业状况、户籍、居住地、居住情况、医疗费用感知负担、医疗费用支付方式、医疗资源可及性。第二部分为疾病相关资料，包括心功能分级、合并症、移植血管桥部位、患者的疼痛评分和生活自理能力；其中患者疼痛评分采用语言评分法（Verbal Rating Scale，VRS）测量，患者生活自理能力采用日常生活活动能力量表（Activities of Daily Living，ADL）测量。

1.2.2 社会支持评定量表 该量表共3个维度10个条目，3个维度分别为客观支持、主观支持和社会支持利用度。该量表共66分，分数越高，表明社会支持程度越高；其中0～22分表示低水平社会支持，23～44分表示中等水平社会支持，≥45分表示高水平社会支持。该量表Cronbach'sα系数为0.92，具有良好的信度[8]。

1.2.3 冠心病自我管理量表 该量表共3个维度27个条目，3个维度分别为日常生活管理、疾病知识管理、情绪管理。每个条目均采用Likert 5级评分法；各维度分析时采用得分指标衡量，得分指标=（量表实际得分/量表可能的最高得分）×100%。该量表得分分为3个水平：＜60%为低水平，60%～80%为中等水平，＞80%为高水平。该量表已经在国内广泛应用于冠心病患者自我管理行为的测量，其Cronbach'sα系数为0.84，具有良好的信度[9]。

1.2.4 全面健康素养测量量表 该量表共3个维度11个条目，3个维度分别为功能性健康素养、互动性健康素养和批判性健康素养维度。每个条目均采用Likert 3级评分方法。该量表经我国学者吴清等[10]汉化，总量表Cronbach'sα系数为0.881，总量表重测信度为0.853，各维度重测信度为0.808～0.860。

1.2.5 医学应对问卷 该问卷共3个维度18个条目，包含面对应对、回避应对和屈服应对3类应对策略，符合人们面临危险事件时的基本反应方式。问卷的计分为Likert 4级评分，条目均分最高的维度代表患者的应对方式。该问卷3个维度的Cronbach'sα系数分别为0.69、0.60、0.76，重测信度分别为0.64、0.85、0.67[11]。

1.2.6 自主参与问卷 该问卷共4个维度25个条目，4个维度分别为室内自主参与、家庭角色自我参与、室外自主参与、社会生活自主参与。该问卷采用Likert 5级评分，得分越低表明社会参与水平越好。目前国内有贺亚楠等[12]翻译的中文版，中文版的Cronbach'sα系数为0.959，各维度的Cronbach'sα系数为0.782～0.965，重测信度为0.984。

1.3 资料收集

依据临床经验，CABG术后患者2～6周移植血管桥处伤口可愈合，3个月时胸骨可愈合，生活自理能力基本恢复；因此本研究选在患者出院后3个月作为社会参与情况调查时点。在患者出院前，请患者填写一般资料问卷。严格按照研究对象的纳入标准和排除标准进行筛选，向患者说明调查的目的和意义，获取患者知情同意。问卷的发放与回收均由本课题组小组成员负责，使用统一指导语介绍问卷的填写方式和要求，采取无记名填写法，当场发放并回收；填写过程中，鼓励患者自行填写，并回答患者在填写问卷时出现的任何疑问；问卷回收阶段，由调查人员进行检查与核对，若有漏填或不明确的项目，及时与患者进行核对或补填，确保问卷质量。问卷填写完成后再次向患者确认会对患者术后身体状况和重新参与社会活动及正常生活的能力进行随访，就患者病案史中预留的电话和地址进行确认，并征询患者完成后续问卷的方式，包括回本院随访时填写纸质问卷、电话随访或通过信件邮寄问卷，并做记录。

1.4 样本量计算

本研究最主要的统计学方法为多元线性回归。多元线性回归样本量为重要因变量的10倍。本研究中结局变量采用自主参与问卷进行评估，该量表共4个维度、25个条目；计算可得最低样本量为250例，考虑到可能有20%的样本量流失，问卷发放例数目标为275例。

1.5 统计学方法

采用Epidata 3.1软件建立数据库，并对问卷进行双人录入，使用SPSS 22.0统计软件对所录入数据进行统计分析。对冠心病患者一般情况、社会支持评定量表、全面健康素养测量量表、冠心病自我管理量表和自主参与问卷评分进行描述性分析。其中，对符合正态分布的定量资料采用±s表示，定性资料采用频数和百分率表示。采用t检验、Spearman相关性分析和逐步线性回归探讨社会参与水平的影响因素。

2 结果

2.1 一般情况

本研究共纳入259名CABG术后中青年患者进行分析。结果显示，其中男性患者占91.89%（238例），年龄≤60岁者占62.93%（163例）；多数患者居住在城市，占54.44%（141例），居住在县城者占37.84%（98例），居住在农村者占7.72%（20例）；高中及中专学历为主（137例，占52.90%），初中及以下学历占15.06%（39例），大专及以上学历占32.05%（83例）；已婚患者占绝大多数，为99.61%（258例）；多数为在职，占66.80%（173例），非在职患者占33.20%（86例）；职业类型以办公室职员为主（130例，占50.19%），体力劳动者占23.55%（61例），自由职业者占26.25%（68例）；支付方式为医保的243例（占93.82%），自费患者16例（占6.18%）；心功能分级为Ⅱ级者占93.82%（243例），Ⅲ级者占6.18%（16例）；移植血管桥采用大隐静脉者占70.66%（183例），采用桡动脉血管桥患者占29.34%（76例）；患高脂血症者161例（占62.16%），患高血压者100例（占38.61%），患糖尿病者72例（占27.80%）；医疗费用负担选项中多数患者表示有负担（156例，占60.23%）；患者生活自理能力评分为（85.82±4.69）分；患者疼痛评分为（1.18±0.78）分。

2.2 社会参与情况

出院后3个月CABG术后中青年患者自主参与问卷总分为（46.58±8.83）分，社会参与为中等水平，其中室内自主参与水平最好，家庭角色参与和室外自主参与分列第2和第3位，最差的是社会角色参与（表1）。

表1 CABG术后中青年患者社会参与得分（分）Tab 1 Social participation scores of young and middle-aged patients after CABG (score)

2.3 社会参与的影响因素

2.3.1 单因素分析 以自主参与问卷总分为因变量，以患者一般情况、全面健康素养、社会支持、医学应对方式和冠心病自我管理能力为自变量进行单因素分析。结果显示，CABG术后中青年患者出院后3个月的社会参与水平在不同性别、年龄、居住地、文化程度、职业、医疗费用感知负担情况，心功能分级、移植物来源、医疗资源可及性、生活自理能力、疼痛评分、社会支持度、健康素养、医学应对方式和冠心病自我管理能力间差异均具有统计学意义（均P＜0.05）（表2，表3）。

表2 CABG术后中青年患者社会参与水平的单因素分析（分）Tab 2 Single factor analysis of social participation level of young and middle-aged patients after CABG (score)

Continued Tab

表3 CABG术后中青年患者社会参与水平的相关性检验[r （P） ]Tab 3 Correlation test of social participation level of young and middle-aged patients after CABG [r (P)]

2.3.2 多因素分析 将单因素分析中有统计学意义（P＜0.05）的变量纳入多元线性回归模型中，赋值情况见表4。结果显示，疼痛、医疗资源可及性、冠心病自我管理能力、社会支持、批判性健康素养是CABG术后中青年患者出院3个月社会参与水平的影响因素（表5）。

表4 变量赋值表Tab 4 Assignment list of variables

表5 CABG术后中青年患者出院后3个月社会参与水平的多因素分析Tab 5 Multivariate analysis of social participation level of young and middle-aged patients who underwent CABG 3 months after discharge

3 讨论

3.1 CABG术后中青年患者出院后3个月社会参与水平欠佳

本研究中CABG术后中青年患者社会参与得分为（46.58±8.83）分。自主参与问卷已多次被报道应用于其他慢性疾病患者出院后的社会参与水平，如我国学者使用该量表对出院后4～6周的脑卒中患者社会参与水平进行调查，患者的社会参与水平均分为（40.94±24.78）分[13-15]。CABG术后患者虽然没有神经肌肉运动障碍，但出院后的社会参与水平却未高于脑卒中等引起的活动障碍患者；说明作为严重冠心病血运重建的首选治疗方案，虽然CABG术后3个月患者可恢复生活自理能力，但患者的社会参与水平仍然欠佳。社会参与已经成为慢性病康复领域的主要结局指标[1]，说明康复结局指标已经从身体功能向社会功能转变，是生物-心理-社会医学模式的体现。中青年患者作为家庭和社会的支柱，承担着家庭和社会主要责任，如果不能及时调整和适应新的生活方式，会影响个人和家庭的发展[6-7]。因此，如何提高中青年冠心病患者术后重返社会的能力值得关注。

3.2 CABG术后中青年患者社会参与受多种因素影响

3.2.1 躯体情况 本研究中，出院后3个月患者疼痛评分为（0.81±0.76）分。岳爱学等[16]的研究证实，CABG术后患者在出院后12周躯体疼痛评分仍然高于国内常模，且差异有统计学意义。开胸手术本身会给机体带来较大创伤；持续疼痛会使部分患者减少躯体活动，而不能完全履行自己的角色功能。王慧等[17]的研究指出开胸手术患者术后3个月时慢性疼痛发生率为53.7%，其中15.8%为有临床意义的疼痛。有研究表明，术后1～4 d急性疼痛的持续是术后慢性疼痛的重要预测因子。疼痛控制目前在我国仍未受到应有的重视，有较多的患者在术后受到疼痛困扰[18-19]。因此，提示临床工作者需要重视患者术后疼痛评估和控制，减少术后患者的急性疼痛，从而改善患者的远期躯体功能，提高患者社会参与水平。

本研究中，患者的生活自理能力为患者社会参与水平的预测因子，这一结果和其他研究结果一致。有研究[20-21]使用自主参与问卷调查首次脑卒中患者康复期参与社会水平的结果表明，患者的生活自理能力是影响患者重新参与社会活动的影响因素。另有学者证实，下肢原发性恶性骨肿瘤患者术后的日常生活自理能力与社会参与水平之间具有显著的相关性[22]。慢性病患者的生活自理能力和社会参与水平呈正相关。

3.2.2 外部支持系统 本研究中，社会支持是CABG术后患者社会参与重要的影响因素。良好的社会支持可提高患者疾病管理依从性和管理能力，改善疾病症状。有研究[23-27]证实，社会支持对灼伤、脑卒中和老年衰弱者的社会参与有正面影响，而躯体功能日常生活自理能力是两者的中介因子。社会支持不仅能给患者带来良好的心理感受及改善患者的心理状况，有利于减少不良心境对患者社会参与的消极影响，同时还可为患者带来良好的社会参与体验，有利于增强患者社会参与的动机和意愿。此外，有学者指出，慢性病的社会支持并不仅仅是照护者在生活和情感上的支持，还应包含收入水平、医疗费用支付方式、医疗资源的可及性，以及患者疾病康复期是否获得康复指导，甚至涉及交通和行动辅助工具等技术支持等[27-28]。在本研究中，医疗资源可及性也对研究对象术后社会参与起到正面导向作用。既往研究[29]已经证实，患者的医疗资源可及性与其健康状况呈正相关。建议临床工作人员在健康教育的过程中充分明确照护者的技能和情感支持对患者调整生活方式和心理状态的影响，从而提高照护者在患者康复过程中的主观能动性。

3.2.3 批判性健康素养 本研究结果证实，研究对象的批判性健康素养和出院后3个月的社会参与水平相关。国外多名学者的研究[30-32]均证实，在慢性病的管理中，患者自身的批判性健康素养相比更低层次的功能性健康素养更为重要；同时，单纯的以识字读写能力为主的功能性健康素养并没有影响社会参与能力，在患者的健康管理中，更高层次的互动性健康素养和批判性健康素养起着至关重要的作用[33]。目前，国内已经有研究[34]证实，良好的健康信息素养有利于冠心病中青年患者选择专业的检索工具，快速、准确地实施检索，帮助其获得更专业的健康信息。健康教育工作者应该呼吁有关部门加强对网站信息的监管力度，以方便患者进行健康信息的有效查询和区分；而临床医护人员一方面应重视官方科普的发布，提升健康信息的可读性，另一方面应提醒患者如何利用正确的途径获取信息。

3.3 结论

社会参与作为重要的康复结局指标，与患者的生活密切相关，直接影响患者的生活质量和生活满意度[2-4]。CABG术后中青年患者出院后3个月时的社会参与得分为（46.58±8.83）分。多元逐步回归结果显示，疼痛、生活自理能力、外部支持系统和批判性健康素养是社会参与的影响因素。提示医务工作者在患者出院3个月时间内应重视CABG术后患者疼痛的评估和控制，提供有效便利的社区卫生资源和延伸护理措施；同时加强照护者在患者康复期的主观能动性、提高家庭的情感支持也能促进CABG术后中青年患者社会参与水平，改善患者生活质量。

本研究对CABG术后中青年患者的社会参与水平及影响因素进行调查，可为提高患者术后社会参与水平提供参考。但是本研究仅为单中心研究，结果可能存在一定的偏倚。有研究[21,35]表明，慢性病患者出院后3、6、24个月的社会参与水平有显著差异，提示社会参与水平的观察和干预应持有动态变化的态度，以掌握干预的最佳时机和措施。因此研究者及课题组成员将进一步扩大样本量，并对患者进行长期随访调查，完成CABG术后中青年患者的社会参与水平及影响因素的纵向研究调查。