肾小球巨大稀少症1例

张文静 张 超 兰 平 孙吉平

1 病例资料

患者，男性，18岁，主诉“尿检伴肾功能异常8个月”，于2018年4月17日入院。患者8个月前体检发现尿蛋白++、隐血阴性、24 h尿蛋白定量3.1 g、尿素氮7.31 mmol/L、肌酐148 μmol/L，测血压正常，于当地医院查抗“O”、补体C3、自身抗体谱、ANCA、肝炎系列均未见异常，行肾活检病理为“急性肾小管损伤”，按“慢性肾炎、急性肾损伤”给予金水宝胶囊、尿毒清颗粒等治疗。出院后多次复查血肌酐波动于140～159 μmol/L，自觉效果欠佳。后就诊于我科门诊，查尿素氮8.41 mmol/L、肌酐158 μmol/L，门诊给予口服强的松30 mg/d及坎地沙坦降尿蛋白等治疗。2周前复查肾功能较前无变化，24 h尿蛋白定量2.812 g，后自行停用强的松，此次为进一步诊治收住入院。既往体健，否认过敏史。个人史：生于原籍，足月顺产，出生时体质量3 600 g，喂养顺利，无毒物接触。其父亲体健，母亲患有高血压，家族中无类似病史。入科时查体：生命体征正常，身高186 cm、体质量56 kg，BMI 16.18 kg/m2，发育正常，体型消瘦，头颈部、心肺腹部以及神经系统查体均未见异常，四肢对称无畸形，双下肢无水肿。实验室检查：尿蛋白微量、尿比重1.009、尿β2-MG>2 500 μg/L、24 h尿蛋白定量0.48～0.68 g、血红蛋白 125 g/L、白蛋白 35.5 g/L、尿素氮 6.07 mmol/L、肌酐162 μmol/L、胱抑素C 1.638 mg/L、尿酸346 μmol/L；ANCA、抗肾小球基底膜抗体、血清蛋白电泳、免疫八项、自身抗体谱、风湿三项、抗磷脂酶A2受体抗体、糖代谢、传染指标、心电图等均未见异常。超声：左肾107 mm×47 mm×51 mm、右肾105 mm×44 mm×33 mm，皮髓质分界尚清，右肾旋转不良。双肾ECT：GFR L=16.69 mL/min、R=12.68mL/min，双肾血流灌注及实质功能明显受损。

入院后，再次行肾穿刺活检。光镜：可见2条皮质，肾小球总数3个，小球体积增大，平均直径(292.3±9.58)μm，1个球囊腔扩张，系膜区弥漫性轻度增宽，系膜细胞增生伴基质增加，毛细血管袢开放尚可，内皮细胞无明显增生，足细胞减少，球囊壁节段增厚，分层，PASM+Masson染色可见基底膜无明显增厚，节段嗜银减弱；肾小管肥大，节段基底膜增厚，上皮细胞颗粒变性，散在萎缩，管腔内可见少许蛋白管型；肾间质多灶状增宽伴轻-中度纤维化，小灶状单个核炎细胞浸润；小动脉未见明显病变。免疫荧光：可见1个小球，IgM于系膜区呈颗粒状沉积，IgA、IgG、C3、C1q、FRA均未见异常,见图1～4。电镜： 电镜下未见肾小球，肾小管个别上皮细胞脱落，部分刷状缘脱落，间质胶原纤维增生，散在炎细胞浸润。

图1 肾小球体积增大，球囊腔扩张(PAS×400)

图2 肾小管肥大(PAS×400)

图3 肾小球体积增大，基底膜无增厚(PASM联合Masson×400)

图4 肾小管肥大、扩张(PASM联合Masson×400)

患者以蛋白尿和肾功能异常起病，临床表现无肉眼血尿和镜下血尿，无常见继发性肾脏病线索，两次肾穿刺结果均提示肾小球数量明显减少，体积显著增大，故病理诊断考虑为肾小球巨大稀少症(oligomeganephronia, OMN)。

2 讨论

OMN是以肾脏发育不良为特征的先天性疾病，1962年由Royer和Habib首次报道[1]。由于极少数儿童和年轻人的肾脏发育不良通过肾活检确诊，因此其发病率难以确定，国外研究[2]报道该病有男性倾向，男女比例约3∶1，目前国内报道该病的例数约10余例。OMN的发病机制尚不清楚，可能与核转录因子Pax2或细胞转录因子TCF2的基因突变有关[3-4]。同时也存在一些假设，如胎盘分流、低出生体重等。为了适应身体排出代谢产物，稀缺的肾小球超负荷工作，出现球内高压力、高灌注和高滤过，肾小球体积逐渐增大，最终导致肾小球基底膜损伤，出现蛋白尿、肾功能下降。与此同时，肾间质和小管也受损。OMN可以是孤立现象，也可以发生在遗传综合征[5]，如肾功能缺损综合征(肾发育不良伴视神经缺损)、鳃耳肾综合征(鳃裂囊肿或瘘管，听力障碍，伴有Eya1耳肾异常)以及Wolf-Hirschhorn综合征(OMN合并小颌畸形、先天性膈疝、先天性心脏缺陷、隐睾和脊柱侧弯)。本例患者无伴行的其它发育异常。

OMN的临床表现与发病年龄相关，在新生儿期可表现为气胸、喂养困难、尿钠排泄增多等；1岁以下的患儿常有与肾功能无关的生长迟缓[6-7]。约62.5%的OMN患者20岁之前出现蛋白尿，但无血尿和白细胞尿，同时伴有肾小管功能受损的表现[8]。本例仅在体检中发现蛋白尿及肾功异常，存在低比重尿，其发病年龄、起病情况与文献一致。

OMN的影像学改变与其他慢性肾脏病无异。超声可见双肾体积缩小，部分患者肾脏体积正常；核素扫描可见双肾血流灌注差，核素排泄减慢。

OMN的确诊依靠肾活检，病理可见肾小球数量明显减少、小球体积显著增大、肾小管扩张。在病理上，OMN属于继发性局灶节段性肾小球硬化(focal segmental glomerular sclerosis，FSGS)[9]，这与特发性FSGS不同。特发性FSGS肾小球数量正常、体积大小不一。同时，本病需与引起肾小球体积增大的疾病相鉴别，如糖尿病肾病、肥胖相关性肾病。本例患者一直体型消瘦，入院糖代谢检查正常，因此排除糖尿病肾病以及肥胖相关性肾病。

目前OMN没有特效的治疗措施，临床以综合对症治疗为主。针对肾小球内的“三高”现象，可酌情使用ACEI或ARB类药物，但最终会进展为终末期肾病，长期行肾脏替代治疗。