输尿管软镜钬激光治疗上尿路结石的临床效果

张春宏 吴志超 徐 鹏

泌尿系结石是泌尿系统常见病和多发病，患病率为1%～15%[1]其中以上尿路结石最为多见。随着腔道内镜技术的快速发展碎石设备不断完善，微创泌尿系结石的治疗已经逐渐代替传统有创手术，输尿管软镜是通过人体泌尿系自然腔道逆行进入输尿管、肾盂、肾盏并配合钬激光碎石治疗肾输尿管结石，具有微创、安全、有效等特点，被广大泌尿外科医师所认可和采纳。安徽省太和县中医院泌尿外科自2015年6月开始采用输尿管软镜钬激光碎石治疗的150例上尿路结石，临床疗效确切，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年6月至2018年8月太和县中医院收治的上尿路结石患者150例，术前均经超声、CT或静脉肾盂造影明确诊断为上尿路结石，且为单侧肾或输尿管结石。150例患者中，男性96例，女性54例；年龄22～81岁，平均(49.14±13.78)岁；结石部位：输尿管上段98例，肾盂44例，肾脏中上盏5例，中下盏3例；结石直径0.70～2.40 cm，平均(1.46±0.59)cm。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：所有患者诊断均符合《2014版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》[2]中尿石症的诊断标准。排除标准：存在明确尿路感染、尿培养为阳性菌，同时术前未完全控制；影像学检查，结石体积>2.5 cm；术前常规检查，心肺功能不能耐受手术者。

1.3 仪器及设备 Storz纤维输尿管软镜，国产瑞科恩钬激光碎石机，200 μm钬激光碎石光纤，国产瑞邦水溶性12/14F输尿管鞘等。手术均由科室同一名高级职称医师完成，碎石方案选择将结石进行粉末化后使用套石网篮将结石核心套取出行结石成分分析。

1.4 方法 采用静吸复合麻醉，患者取截石位，常规消毒铺无菌巾，用wolf 8/9.8F输尿管硬镜，沿输尿管脊找到输尿管开口后，在斑马引导下进镜到输尿管内扩张输尿管，退镜并留置斑马导丝，经导丝引导扩张后放置12/14F引导鞘，置导入鞘时宁浅勿深以防损伤输尿管，退出内芯和导丝，直视下放置输尿管软镜，观察引导鞘位置良好同时输尿管无损伤，助手使用液压泵或50 mL注射器注水，力求视野清晰，软镜进入输尿管上段或肾盂寻找到结石后，选择200 μm光纤，能量和频率通常选择1.0 J/20 Hz，利用“蚕食”的方法将结石碎至<2 mm，使用套石网篮将结石核心直接取出行成分分析。

1.5 围手术期检查及随访 所有患者术前均完善尿培养和尿常规等检查，术后2 h内行血常规、凝血常规、生化、电解质及降钙素原等检查,给予抗感染补液对症处理。术后第2天复查KUB了解支架管在位情况及近期碎石效果，1周复查尿常规观察是否存在镜下血尿，术后4周复查泌尿系彩超、KUB或CT等再次评估碎石效果，如手术侧肾、输尿管无直径4 mm结石则认为结石完全清除。计算结石清除率(stone free rate,SFR)，结石清除率=结石完全清除例数/总患者例数×100.00%[3]。同时收集患者血尿、腰痛、发热(术后体温38.0℃)等并发症发生，住院时间及住院费用等。

2 结果

150例患者中,146例患者I期进输尿管软镜鞘成功，成功率为97.33%，4例输尿管弯曲狭窄未能成功改为留置输尿管支架管被动扩张，2周后II期软镜处理结石，均取得成功。手术碎石时间20～90 min，平均(45.3±12.5)min。术后住院1～17 d，平均(3.58±2.39)d。术后12例患者出现发热，经治疗后均痊愈，未出现尿源性脓毒血症。术后1周内，29例患者发生血尿，发生率为19.86%，经指导患者多饮水后症状均有所改善。腰痛视觉模拟评分4分6例，加用α1受体阻断剂后症状均缓解。术后4周复查泌尿系彩超、KUB或CT等, 138例患者结石清除完毕，2例患者体外冲击波碎石后结石顺利排出，本组患者软镜结石清除率为92.00%。

3 讨论

目前上尿路结石的治疗依据病情可选择经皮肾镜取石术[4]、经输尿管软镜碎石术。经皮肾镜处理≥2 cm的肾结石效果明显，但要求穿刺技术熟练，并且开展的医院要有介入科室作为安全支持。由于创伤性大、出血感染等并发症较多，严重者危及生命，导致基层医院经皮肾镜的应用受到限制。目前输尿管软镜纤细、柔软，同时其具有通过人体自然通道，创伤小，出血并发症少等优势,特别对于如孤立肾、马蹄肾等非常规形态肾脏而言，优势更加明显[5]，而且近年来随着软镜性能的提升、操作人员技术的提高以及配合软镜相关设备(套石篮和钬激光等)更新进步飞速，使输尿管软镜在临床广泛应用。国外研究[6]表明，针对直径<2 cm的上尿路结石，输尿管软镜碎石为绝大部分术者之首选。

3.1 术前病例选择 输尿管软镜碎石术术前应从结石大小、结石部位等方面筛选合适患者进行手术。国内研究[7]提出输尿管软镜更适合处理结石体积<2 cm的结石。对于结石体积越大，碎石时间也就越长，同时产生大量的结石粉末影响手术视野，手术时间的延长也会不可避免的导致肾盂黏膜出现渗血，这些因素都会导致手术时间的延长，出现相应并发症的概率增大。因此应选择大小合适的结石，输尿管软镜处理起来碎石成功率更高，手术时间更短，同时对软镜的损害也较小、降低医院维护成本[8]。国外学者[9]研究比较了肾脏上、中、下盏结石碎石成功率，其中下盏结石的碎石成功率明显低于中上盏。对于肾盂肾下盏漏斗夹角(IPA<30°)的结石，软镜钬激光碎石效率降低[10]。同时输尿管软镜在处理下盏结石的过程中，初学者在肾集合系统内容易迷失方向，增加手术时长，从而造成相应手术风险增加。肾脏下盏结石可术中通过套石篮将结石移位至中上盏，使手术简单快速进行。本研究150例患者结石平均直径(1.46±0.59)cm，结石清除率高达92.00%，多为输尿管上段结石或肾脏中上盏结石。

3.2 术前留置双J管 目前大多泌尿外科同道对于输尿管软镜术前预留双J管扩张输尿管，基本上达到一致的共识。术前留置2周时间为普遍观点[11]，Saidi等[12]提出，在所有进行的输尿管软镜操作中，约有10%会因为输尿管管腔狭窄导致进镜困难。关于术前预留双J管，临床应注意以下两个方面。第一：泌尿系结石常伴有感染和梗阻，术前尿常规不能完全反应出积水感染的情况，有一些输尿管上段结石患者入院前诉无发热及腰疼症状，在预留双J管时，膀胱镜检查会发现输尿管口喷出浑浊尿液，复查尿常规往往白细胞明显增高；解除梗阻可以增强术前抗感染效果。对于肾积脓的患者术前留置双J管则显得更为合理。第二：术前2周留置双J管可扩张输尿管，扩张后的输尿管在术中更容易置入输尿管软镜鞘，进镜阻力减小，从而减少镜鞘对于输尿管管壁造成的压迫性损伤。

3.3 术中注意事项 术中操作时，为减少手术并发症的发生以及达到良好的手术效果，笔者建议碎石以“高频低能”的方式将结石碎成颗粒化甚至雾霾化。碎石中应以“虫蚀法”自结石边缘逐层击碎，以便后期排石。操作时应注意以下几点：①无需过度追求术野的绝对清晰，需明白过大的水压可造成肾盂内压力过大，回流不畅时，造成毒素吸收入血，术后出现尿源性脓毒血症；②必要时使用套石篮将肾盏内结石套出，放置于易行碎石的肾盂内，从而提高手术效率；③碎石时，钬激光需与镜头保持适当距离(2 mm以上)，碎石过程中扭动软镜可能会导致光纤回缩入软镜通道内部，而损坏软镜[13]；④如患者输尿管结石或肾盂结石体积较大，负荷较重，而输尿管硬镜可探至相应高度，可优先选择硬镜碎石，再行输尿管软镜粉末化碎石，缩短碎石时间。

综上所述，输尿管软镜钬激光碎石治疗肾输尿管上段结石是安全有效的治疗手段。特别对于体外碎石效果不佳，又不愿行经皮肾镜取石的上尿路结石患者的治疗，输尿管软镜钬激光提供了更为安全有效的治疗方式，术中及术后并发症较少，可作为临床首选的治疗方式。