医改背景下公立医院业财融合的实施模式

郝红增

一、公立医院业财融合的政策背景

医药卫生体制改革不断深化，取消药品、耗材加成、实施分级诊疗、双向转诊以及按病种付费等政策导致公立医院收入增长进一步放缓，而公立医院运营成本居高不下。在此背景下，公立医院需要全面提升精细化管理水平，有效改善医疗服务，提高患者就医体验。但是，公立医院普遍存在管理流程与业务流程冗余、业务部门与财务部门协同差等问题，导致各部门管理效率与资源资产配置效率低下，束缚公立医院医疗卫生事业的发展。

2016年财政部发布的《管理会计基本指引》指出：“单位应用管理会计，应遵循融合性原则。管理会计应嵌入单位相关领域、层次、环节，以业务流程为基础，利用管理会计工具方法，将财务和业务等有机融合。”业财融合为提升公立医院精益化管理水平提供重要抓手，是提高医院资产利用效率、降低医院运行成本和建立现代医院管理制度的重要途径。

二、公立医院业财融合的理论基础

公立医院业财融合是指为实现统一目标，以临床科室、医技科室、研究科室等部门业务流程为基础，公立医院财务部门利用预算管理、成本管理等管理会计方法，实现业务流、资金流与信息流的实时共享，通过财务部门与业务部门双向互动、优势互补，提升医院管理水平与运行效率。那么，公立医院为何建立业财融合机制？如何设计公立医院业财融合模式？资源基础理论和价值链理论是指导公立医院业财融合实践的重要理论基础。

（一）资源基础理论视角下公立医院业财融合理论解释

资源基础理论认为组织是“资源的集合体”，资源指资产、能力、组织过程、信息和知识等，组织之间存在系统性差异的原因即为组织资源的差异，资源是组织存在与成长的基础，组织内的核心部门资源与其他部门互补性资源的综合利用是实现组织资源优化配置的重要途径。

公立医院业务部门与财务部门资源优势不一，部门之间的优势互补可以优化资源配置效率。首先，公立医院内部门职能差异导致各部门资源基础存在不同优势，业财部门各自掌握独特的管理能力和经验、管理方法、数据和工具等，各部门特有的能力与知识构成了组织整体资源。其次，由于决策复杂性，部门核心资源无法最大化发挥优势，依赖其他部门互补性资源的协同方能最大化公立医院资源的整体配置效率。如高值医疗耗材的采购融入业务部门的功效分析与财务部门的经济分析，可以提高耗材采购决策的科学性。因此，资源互补是公立医院业财部门协同运作的基础。

（二）价值链理论视角下的公立医院业财融合理论解释

美国战略管理学家Porter（1985）提出价值链理论，该理论认为企业的基本活动与辅助活动构成了企业价值创造的动态过程，识别组织资源、能力和竞争优势的关键是分解企业价值创造的活动，在此基础上分析价值创造活动和重组改进价值链可塑造组织核心竞争力，协调、管理和控制价值链中关键环节的部门依赖关系，优化管理流程和作业流程，对组织高效运行至关重要。

公立医院基本活动包含预防、诊疗、康复、科研、培训、行政管理、采购管理、财务等，财务部门与业务部门有机融合可以最大化医院价值输出。一方面，公立医院传统财务的核算与监督职能难以充分发挥财务管理的价值创造作用，需要重塑财务管理目标、改善财务管理方法、优化财务管理流程，提高财务管理的信息整合、决策支持和监督审核等价值创造水平。另一方面，公立医院业务部门的业务审批流程速度较慢，业务决策流程财务部门参与不足导致决策缺少充分的信息与知识支持，业务执行效率和业务决策质量的提高需要财务部门的有机融入，通过价值活动分解、管理与业务流程再造实现优化公立医院价值链、提升公立医院运行效率的目的。

三、公立医院业财融合的实施模式

基于资源基础理论与价值链理论，结合公立医院实际，从设计业财融合组织结构、运行机制以及综合保障三方面着手，构建适应医药卫生体制改革的全领域、多层次、全过程环节闭合管理的公立医院业财融合实施模式。

（一）建立公立医院业财融合的组织结构

1.分解公立医院价值链，确立业财融合的管理节点

公立医院业财融合应覆盖各业务领域、纵深各管理层次、贯穿各增值环节。第一，从业务领域来看，医院一般业务活动有医药、医疗设备与耗材采购，医疗诊断、检查和治疗，以及设备维护、行政以及科研等领域；第二，从纵向管理层次来看，纵向价值链上可以分为医院战略制定、经营计划与业务运营等层次；第三，从产品生命周期视角来看，公立医院价值链可以分为医疗产品采购、运行使用与产品考核评价等环节。

在战略制定节点业财融合的基础上，通过全面预算管理可以有效识别业财融合节点，以业务部门和财务部门共同处理的业务为公立医院业财融合管理节点。预算编制、预算执行和预算考核三个预算管理节点可以对接医院经营计划（医疗产品采购）、业务运营（运行使用）和医疗产品考核评价价值链管理节点，形成医院战略制定节点、预算编制节点、预算执行节点和预算考核节点四个关键业财融合节点，保障业财融合精准管控和协调。

2.建立业财融合管理组织，保障业财部门有效融合

在公立医院不同的业财融合节点，组建由各参与部门委派代表组成的管理委员会。根据管理任务的特点，在战略制定节点、预算编制节点、预算执行节点和预算考核节点分别建立战略决策管理委员会、预算管理委员会、成本与审核委员会和管理考核委员会，根据任务类别（常规任务或突发任务）实行定期运作与临时运作相结合的运作模式，负责部门之间冲突的协调、管理活动的监督与重大事项的联合决策和审查。

（二）设计公立医院业财融合的运行机制

以公立医院价值管理为核心，发挥财务管理对医院战略与医院业务的决策支持作用，在医院战略制定、预算编制、预算执行和预算考核等关键业财融合节点，业财管理委员会发挥协调、审核、监督和决策等管理职能，以此提升公立医院的“管理效率”和“资产配置效率”。

在公立医院战略制定节点，财务部门提供战略决策支持信息与专业建议。财务部门通过战略决策管理委员会提供会计信息供战略决策，根据财务分析提供经营建议与识别医院经营与财务风险，以此通过联合决策保障医院战略决策精准定位。

在公立医院预算编制节点，业务部门与财务部门协同参与制定经营预算。医疗专业具有较高的特殊性，医院科室部门及职能部门需共同参与制定工作计划与医院预算，避免预算管理形式化缺乏管控效果。其中，预算管理委员会以医院战略为导向，在预算编制环节协调部门之间目标的冲突，提升预算管控效果。

在公立医院预算执行节点，财务部门主导执行业务运行成本与风险管控。由财务部门主导，成本与审核委员会通过定期或临时化监督、财务审核等管理活动，加强医疗成本、材料消耗、人工、库存、管理费用等公立医院各领域的成本管控。成本与审核委员会将关键风险控制点融入到业务过程管理中，建立基于关键指标的预警机制，加强医院风险管控。

在公立医院预算考核节点，财务与业务部门共同考核评价预算执行情况。以公立医院战略为导向，以资源优化配置为目标，建立业务指标与经济指标融合的预算考核指标体系，管理考核委员会对医院各部门预算执行进行评估和考核。在此基础上，管理考核委员会根据价值导向、业绩透明、系统性、制度激励以及可行性等原则，分析预算编制和执行情况，为优化预算管理建立决策基础。

（三）建立公立医院业财融合的基础保障

1.建立公立医院业财融合技术保障

公立医院信息系统呈现“多系统、独立性”的特点，业财数据难以做到互联互通，信息难以实时共享。对此，应以政府会计制度和医院会计制度衔接为契机，将医院业务系统与财务系统连接，实现跨系统的业务与财务数据互联互通、双向互取、实时共享，以此保障公立医院业财融合高效运行。

2.建立公立医院业财融合制度保障

建立规范的公立医院业财融合管理制度，梳理价值链各增值环节，再造公立医院标准化的业务流程，实现公立医院“管理制度化、制度流程化、流程标准化”，以此奠定公立医院业财融合基础。

3.建立公立医院业财融合人员保障

财务工作应由事后型反映和监督向全过程决策支持和财务管控转变，一是财务向业务部门提供决策支持，二是财务对业务部门监督和评价。为适应财务职能转变，财务人员应主动了解医院业务运行情况，公立医院应加强培训，培养财务人员挖掘、分析、传递和利用与决策相关财务与非财务信息的能力。

4.建立公立医院业财融合文化保障

对于公立医院管理者，深化精益化管理理念，明确资源优化配置的目标导向，以此提升业财融合的战略高度；对于基层业务与财务人员，树立全价值链下的价值创造意识，增进业财部门的交流，提升业财知识与信息的交流频率与传递速度，以此提升业财融合的执行广度与深度。

（四）公立医院业财融合的总体实施模式

识别公立医院业财融合节点，在建立制度、技术、人员和文化保障的基础上，通过业财融合深入医院战略决策、经营计划和业务经营的多层次价值创造活动，加强医院战略支持、精准制定计划、业务运行管控；通过业财融合贯穿医院固定资产和医疗耗材采购、设备运行和耗材使用及其评价等产品全寿命周期各环节，覆盖药品、卫生材料和固定资产采购与领用，水电物业运行及医院管理等医院重要领域运行活动，以此深化财务管控达到“有效防范医院运行风险、财务管理价值输出和资源优化配置”。建立的嵌入公立医院多领域、各层次、全环节业财融合模式，提升了公立医院精益化管理水平，以此提高公立医院适应医药卫生体制改革的运行效果。