孕早期年龄,BMI和PAPPA水平综合评价对GDM的预测价值

梁培松，王结珍，陈 康，王伟佳

(中山大学附属中山市人民医院检验医学中心，广东中山 528403)

妊娠糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是孕妇常见的不良妊娠结局之一[1]。目前用于诊断GDM的主要指标有口服葡萄糖耐量试验、空腹血糖测定和糖化血红蛋白测定[2]，但国内用于早期预测GDM发生的指标仍少见，有研究显示对妊娠中晚期GDM患者血糖的干预仍然无法避免不良妊娠结局的发生，而孕早期血糖升高与不良妊娠结局有明显的相关性，因此孕早期预测GDM的发生极为重要[3]。本研究以本地孕妇作为研究对象，分析孕早期孕妇年龄、身体质量指数(body mass index，BMI)和妊娠相关血浆蛋白A(pregnancy associated plasma protein A，PAPPA)综合评价对GDM的预测价值，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 研究对象 选取2016～2017年在中山市人民医院行孕早期产前筛查及分娩的孕妇共365例，其中GDM组112例，随机选取非GDM孕妇253例为对照组。GDM的诊断参照国际妊娠并发糖尿病研究组2010年的GDM诊断标准：①空腹血糖(fasting plasma glucose,FPG)≥5.1mmol/L；②餐后1h血糖(one-hour postprandial blood glucose,1hPG)≥10.0mmol/L；③餐后2h血糖(two-hour postprandial blood glucose,2hPG)≥8.5mmol/L,以上任意一项指标达到或超过上述标准即可诊断为GDM[4]。GDM纳入标准：①满足GDM诊断标准；②除GDM外无其他并发症；③胎儿无先天畸形。对照组纳入标准：①分娩健康成熟婴儿；②无GDM及其他并发症。所有研究对象均知情同意并自愿参与。

1.2 试剂与仪器 孕早期产前筛查采用IMMULITE2000全自动化学发光免疫分析系统进行检测，所需试剂均购于德国SIMENS公司；葡萄糖采用罗氏cobase8000全自动生化仪检测，所用试剂均购于罗氏公司。

1.3 方法 孕早期产前筛查F- βHCG和PAPPA：在孕妇9+0～13+6孕周期间采集空腹非抗凝血3ml,立即送检,标本静止1h后,3 000r/min离心分离血清，24h内进行检测；75g葡萄糖糖耐量试验(OGTT)：按照OGTT实验要求，分别在空腹、服糖后1h，2h三个时间点用氟化钠抗凝管抽取静脉血3ml，1h内3 000r/min离心，检测血糖。本实验室已经通过ISO15189认证，所有操作严格按照操作规程执行。

2 结果

2.1 两组受检人群各项指标的比较 见表1。GDM组年龄、BMI，FPG，1hPG和2hPG均高于对照组，差异有统计学意义(t=-21.836～-0.459,均P< 0.000)；GDM组PAPPA水平均低于对照组，差异具有统计学意义(t=4.375,P=0.000)，PAPPA与2hPG有显著相关性(r=-0.242,P=0.010)； PAPPA与年龄、BMI，FPG，1hPG无相关性(r=-0.104，-0.199，-0.152，-0.169，P=0.276，0.212,0.109,0.076)。

表1两组受检人群各项指标的比较

2.2 PAPPA，F-βHCG，BMI及年龄与GDM的Logistic回归分析 二项分类Logistic回归分析显示，PAPPA，BMI及年龄的Wald值分别为7.011，20.476和7.174，P值均为0.000，认为PAPPA，BMI及年龄与GDM有显著相关性；BMI及年龄的优势比OR(95%CI)为1.206(1.112～1.309)和1.124(1.032～1.224)，且P=0.000,也提示与GDM患病密切相关，且随着BMI和年龄的增高，发生GDM的风险越高。

2.3 PAPPA，BMI和年龄单项及多项联合对GDM作ROC曲线分析 通过Logistic回归分析得到联合BMI+年龄和联合PAPPA+BMI+年龄的预测值(Predictive value，PRE):PREBMI+年龄和PREPAPPA+BMI+年龄。分别对单项PAPPA，BMI,年龄、PREBMI+年龄和PREPAPPA+BMI+年龄作ROC曲线，得出各AUC分别为0.653，0.671,0.643，0.703和0.725。经Z检验，PAPPA单项所得ROC曲线与联合(PAPPA+BMI+年龄)所得比较，差异无统计学意义(z=1.667,P=0.095).

2.4 单项PAPPA及多项联合预测GDM的诊断效能指标 见表2。除BMI+年龄的敏感度为0.732外，PAPPA和PAPPA+BMI+年龄的敏感度均<0.7，三者的特异度及诊断准确度均<0.7，诊断比值比<1,可见单项PAPPA及多项联合检测对预测GDM有一定的价值，但有限。

表2 PAPPA及各联合用于预测GDM的评价结果

3 讨论

GDM包括妊娠期糖尿病和糖耐量异常，是指在妊娠前糖代谢正常或有潜在糖耐量减退，妊娠期才出现的糖尿病。目前GDM发病机制仍未完全明确，但已有证明与妊娠期间孕激素、催乳素、雌激素等的分泌及糖皮质激素分泌增加导致胰岛素拮抗有关[5]。妊娠期并发糖尿病会增加并发孕期妊娠高血压的风险，孕妇产后患2型糖尿病的风险和分娩早产儿和巨大儿的风险，早期监测，早期预防，适时干预非常重要。

本研究显示在妊娠早期，GDM组母体因素(年龄和BMI)比对照组高，且差异有统计学意义，可见年龄和BMI的偏大易于出现FPG,1hPG和2hPG的升高，PAPPA的降低，发生GDM,与刘然[6]的研究结果相似。通过二项分类Logisitic回归分析也进一步印证年龄、BMI和PAPPA与GDM有显著相关性，特别是BMI和年龄，随着BMI和年龄的增大，发生GDM的风险就越高。由分析可见BMI，年龄和PAPPA是GDM的发病危险因素,与朱丽莎等[7]人研究的结果一致。PAPPA除了与2hPG有显著相关性外，与年龄、BMI，FPG和1hPG无相关性。妊娠期血容量增大，妊娠期胰岛素拮抗又主要发生在中晚期，所以大部分GDM患者在妊娠早期FPG和1hPG不会出现明显变化，而仅仅出现2hPG升高有关。而PAPPA与2hPG的相关性，也说明PAPPA对妊娠糖尿病的预测是有一定价值的。

为进一步阐述三者与GDM的关系，本研究以非GDM孕妇组为参照，作单项年龄、PAPPA和BMI及PREBMI+年龄和PREPAPPA+BMI+年龄预测GDM的ROC曲线，AUC分别为0.643<0.653<0.671<0.703<0.725，初步可见联合比单项预测GDM的价值更高。但经Z检验，单项PAPPA与联合PAPPA+BMI+年龄的ROC曲线比较，差异无统计学意义，可见母体因素(BMI和年龄)和PAPPA与GDM的发病相关，但又是互相独立的危险因素[8]。通过ROC曲线分析及换算所得除BMI+年龄的敏感度为0.732外，PAPPA和PAPPA+BMI+年龄的敏感度均<0.7,三者的特异度及诊断准确度均小于0.7，诊断比值比更是小于1，可见BMI，年龄、PAPPA对GDM的预测能力有限。

综合分析显示，年龄、BMI和PAPPA虽然对GMD有预测价值，但并不高。本研究显示当三者同时或不同时出现异常结果时仍然需要注意发生GDM的可能，合理饮食，适当运动，减少GDM的发生[9]。