婴儿房室旁路的射频消融术8例病例系列报告

王 凤 陈 岗 梁雪村 吴 琳

经导管射频消融(RFCA)技术目前已成为根治大年龄儿童各种类型快速心律失常的首选方法。由于低龄和低体重是发生RFCA并发症的独立危险因素，该技术在婴幼儿中的应用尚存有争议。然而，对于心动过速频繁或无休止发作的婴幼儿，若抗心律失常药物疗效不佳或心动过速导致阿斯综合征、心功能不良等危及生命的并发症时，RFCA是唯一的治疗手段[1,2]。本文回顾性总结了在复旦大学附属儿科医院(我院)接受RFCA的8例药物难治性婴儿房室旁路的经验，旨在探讨婴儿RFCA的疗效与安全性。

1 方法

1.1 伦理 药物难治性婴儿房室旁路开展射频消融手术治疗经复旦大学附属儿科医院伦理委员会批准(批准文号：2016-121)。

1.2 婴幼儿RFCA指征 符合《中国儿童心律失常导管消融专家共识》[2]：①体重<15 kg的室上性心动过速，Ⅰ类及Ⅲ类抗心律失常药物治疗无效，或出现难以耐受的不良反应(Ⅱa)；②体重<15 kg，心室预激使心肌收缩不同步运动引起心功能不全，药物无效或不能耐受(Ⅱa)；③体重<15 kg的反复发作的症状性室上性心动过速(Ⅱb)。

1.3 纳入标准 2015年1月1日至2019年6月30日在我院接受RFCA治疗房室旁路的婴儿连续病例。

1.4 电生理检查与RFCA 全麻下应用常规二维标测与消融技术，采用Bard LabSystem Pro EP 64导联电生理记录系统和Stockert Shuttle射频消融仪。采用温度控制模式，最高温度设置为50～55℃，功率从15 W起始并逐渐增高以达到目标温度，最高设置为40 W，射频消融成功终点评估方法参见目前诊疗技术规范。术后第2日起，患儿口服阿司匹林5 mg·kg-1·d-11个月。

1.5 低辐射剂量影像策略的透视参数设置 所有RFCA在AXIOM Artis dBA DSA(德国Siemens公司)造影仪的X线透视引导下进行，采用我院的改良低辐射剂量参数设置[3,4]：术中取出滤线栅，将设备透视剂量由默认设置每帧36 nGy+每秒10帧下调至每帧23 nGy+每秒3帧。

1.6 术后随访 ①RFCA后常规心电监护24 h；②停用所有抗心律失常药物，至少于术后3 d、3个月和1年复查超声心动图和动态心电图，判断远期效果；③每位患儿建立档案，根据病情安排门诊随访。

1.7 统计分析 正态分布的计量资料以xˉ±s表示，非正态分布的计量资料以中位数(范围)表示，消融术前、术后的左室射血分数(LVEF)比较采用独立样本t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床特征 符合本文纳入标准的8例药物难治性婴儿房室旁路患儿进入本文分析。年龄中位数6.5(2.5～12)月，体重7.7(5.0～9.5)kg；表1显示，7例为反复发作的症状性房室折返性心动过速，1例为预激性心肌病(例3)。6例患儿联合使用乙胺碘呋酮与心律平治疗仍无法有效控制心动过速频繁发作(例1、2、4、5、7、8)；1例服用心律平后仍反复发作心动过速(例6)，家属因顾虑药物不良反应，拒绝接受乙胺碘呋酮治疗；1例预激性心肌病口服利尿剂和依那普利治疗后心功能无改善(例3)；药物平均疗程0.5～11(2.7±3.8)月。8例患儿心脏结构正常，术前平均LVEF为(55.1±10.2)%，其中3例(例1～3)合并左房和/或左室内径显著扩大。

表1显示，电生理检查证实7例存在1条房室旁路(例1～7)，例8存在2条房室旁路；其中右侧壁5条(例1、3、4、5、7)，左侧壁3条(例2、6、8)，左后间隔1条(例8)；其中4例为显性旁路(Wolff-Parkinson-White综合征)，4例隐匿性旁路。除外例3，其余患儿在术中均可反复诱发持续性心动过速。3例左侧旁路患儿，分别经股静脉-卵圆孔(例2)和主动脉逆行(例6、8)途径实施RFCA。采用温控模式，最高温度设置50～55℃，功率10～40 W，消融导管头端为4 mm(7Fr, A curve, Bard Electrophysiology)。放电消融在窦性心律下进行，10 s内旁路阻断者为有效靶点，继续放电40～120 s。通常靶点成功消融后，在同一靶点或邻近部位予以巩固消融1～3次。8例患儿的RFCA均获得成功，透视时间中位数 11.2 (2.5～35.0)min，辐射剂量-面积乘积15.7 (3.8～91.1)μGy·m2。

表1 患儿临床特征、射频消融术参数以及辐射剂量

注 OSVT：顺向型房室折返性心动过速；WPW：Wolff-Parkinson-White综合征；CAP：隐匿性旁路；RV：右心室；LV：左心室；DAP：剂量-面积乘积

2.2 随访疗效与并发症 8例患儿术后定期随访至2019年9月30日，随访时间中位数15(3.0～46)月，均停用了抗心律失常药物，无心动过速复发。术前和术后LVEF[(55.1±10.2)%vs(69.4±5.85)%]差异有统计学意义(P=0.008)；术前心脏显著扩大的3例(例1～3)患儿均恢复至正常范围。例2术后超声心动图随访显示迟发性二尖瓣后叶穿孔：术后3 d中度二尖瓣反流呈中央型，与术前相仿；术后3周出现轻度偏心性二尖瓣反流朝向室间隔，在随后3个月中逐步进展到中度反流。术后2年，患儿接受了二尖瓣修补手术，术中证实二尖瓣后叶近瓣环处穿孔，直径约5 mm (图1)[5]。其余7例患儿未观察到并发症。

图1射频消融损伤的晚期效应导致二尖瓣后叶穿孔
注 例2，A：术前反复发作的心动过速导致心脏增大及中度二、三尖瓣反流，二尖瓣反流呈中央型；B：消融术后3 d中度二尖瓣反流呈中央型，与术前相仿；C：消融术后3周出现偏心性轻度二尖瓣反流，朝向室间隔；D：消融术后3月偏心性二尖瓣反流进展至中度，返流部位和血流方向提示二尖瓣后叶穿孔；E：外科手术经右房前壁及房间隔切口入路，在二尖瓣后叶近瓣环处发现直径5 mm小孔(*)

3 讨论

国内外多项多中心回顾性和前瞻性研究显示RFCA是一种有效而安全的治疗儿童快速性心律失常的手段。北美儿童电生理学会数据库注册资料显示，1996～1999年RFCA成功率达95.2%，明显高于1991～1995年的90.4%[6]；国外多中心数据显示儿童室上性心动过速的总体RFCA成功率为93%[7]。我国儿童RFCA多中心3 058例资料分析显示儿童RFCA的总消融成功率96.8%，复发率4.8%[8]。

婴儿期心动过速最常见的原因是旁路所导致的房室折返性心动过速，其次是异位房性心动过速。由于两者在婴幼儿期均可能发生自然消退，通常建议采用抗心律失常药物治疗[9]。国外多中心临床研究的结果显示年龄<5岁或体重<15 kg是手术并发症的独立危险因素[6,10]，因此在2016年北美和欧洲版以及2017年中国版的专家共识中，RFCA不推荐作为<15 kg婴幼儿的一线治疗手段[1,2]。然而，少数婴幼儿，甚至新生儿的心动过速可呈持续或反复发作，药物难以控制。随着技术的提高与经验的积累，RFCA在此类患儿中的应用报道越来越多[11-14]。近年来国外的临床研究显示婴幼儿的RFCA手术成功率90%～100%，与大年龄儿童相当[15-17]。因此，对于婴儿期难治性心律失常(包括药物治疗无效或出现难以耐受的不良反应以及反复发作伴血液动力学影响)，RFCA可作为Ⅱ类指征，推荐由经验丰富的儿科电生理医师施行手术[1,2]。本文为国内首个关于婴儿RFCA的病例系列报告，纳入的8例婴儿均为Ⅲ类和/或Ⅰ类抗心律失常，药物治疗无法控制的心动过速反复发作或存在预激性心肌病，符合手术指征(Ⅱa或Ⅱb)。RFCA术后8例患儿均停用抗心律失常药物，无心动过速发作，术前的心功能不全被逆转，证实RFCA可有效治愈房室旁路所导致的婴儿难治性心律失常。由于目前国内外婴幼儿射频消融术的成功经验均来自于单中心的小样本临床研究，因此其临床应用仍需谨慎选择，严格掌握手术指征。

消融损伤对于人类未成熟心肌组织的晚期效应尚不明确。动物实验表明射频和冷冻消融损伤在病理上急性期表现为间质出血、脂肪和肌肉组织的凝固和液化坏死；后期(>1月)正常心肌细胞被致密纤维化区域取代，成为瘢痕组织。引起广泛关注的是，在幼年动物未成熟心肌组织上消融损伤导致的瘢痕组织(纤维和弹力组织)范围在损伤后的1年内呈现逐步扩展趋势，提示消融损伤在未成熟心肌组织可能存在晚期效应[18～20]。本研究中，例2 RFCA术后3 d超声心动图检查无异常，术后3周出现轻度二尖瓣偏心性反流并逐渐进展至中度。无论是二尖瓣返流的发生时间还是严重程度的进展均提示了二尖瓣后叶穿孔是由RFCA损伤的晚期效应所致，非术中操作不当或RFCA急性损伤所导致。我们推测在手术过程中射频电流能量直接传递到二尖瓣后叶或其邻近部位，导致后叶的损伤。随着时间的推移，形成后叶穿孔且穿孔范围逐步扩大，证实RFCA在人类未成熟心肌组织上所导致的损伤范围也存在晚期效应。由于儿童RFCA术后超声心动图的阳性发现率低 (2/319, 0.6%)[21]，因此绝大多数中心并不常规进行术后超声心动图检查[1,22]。但婴幼儿的心肌壁薄, 瓣膜与心肌组织更为娇嫩和不成熟，且可发生消融损伤的晚期效应，因此我们建议常规予以术后超声心动图检查，以及时了解有无心包积液、冠脉损伤和瓣膜反流等消融急性期或远期并发症的发生。

既往临床研究显示采用儿童常规的RFCA消融参数设置，可成功、安全地进行婴儿RFCA手术[15～17]。然而，Blaufox等[23]的研究提示婴幼儿射频消融并发症的发生可能与体重校正后的消融剂量指数(包括单次消融时间>20 s·kg-1的次数、消融总时间/kg和消融总次数/kg)相关(P=0.05～0.18)。在研究初期，我们采用的消融参数与年长儿童相同，这可能是导致例2并发症发生的原因。目前尽管缺乏临床研究的循证依据，在不同地区的专家共识中均提倡对婴幼儿应进行术中消融策略改良，包括使用较小的消融导管、降低消融功率和温度、缩短消融时间和次数，以降低并发症发生的风险[1,2,24]。

本研究局限性：①单中心小样本研究，病例数少，且病种仅为房室旁路所导致的药物难以控制的反复发作的症状性室上性心动过速或预激性心肌病，尚不足以为临床开展婴儿RFCA技术提供循证依据；②辐射暴露风险与暴露年龄呈反比线性关系，因此婴幼儿RFCA中的辐射防护也是引起广泛关注的问题。由于目前国内市场的三维标测消融导管内径较粗，不适合低体重婴儿，因此本研究采用的是低辐射剂量影像策略下的常规二维标测与消融技术。

综上所述，对于婴儿难治性心律失常，RFCA是一种有效的治疗手段，但应谨慎把握其适应证，由经验丰富的儿科电生理医师施行消融手术。术中应尽可能实施“精准消融”以减少消融次数，并根据患儿年龄和体重适当调整消融参数，尽可能避免消融并发症。