儿童慢性肾脏病网上医疗咨询建议思维导图(第1～3篇)

中国医师协会儿科医师分会儿科肾脏疾病学组青年学组

随着互联网的普及和功能的完备，线上医疗模式正在成为传统医疗模式的重要补充。当受外在因素限制影响患儿及时到医院就诊时(门诊不可及)，比如疾病暴发流行、交通不方便、经济因素等，线上医疗就显示了对某些慢性疾病管理的优势。儿童慢性肾脏病和其他慢性疾病一样，也可以通过向医生线上咨询进行病情评估、干预方案调整和健康教育。2019年底起始的严重急性呼吸综合征冠状病毒2(SARS-CoV-2)感染暴发流行以来[1-3]，慢性疾病患儿的就诊和随访受到严重影响，更呼唤基于线上的慎密的医疗咨询思维。为此，中国医师协会儿科医师分会儿科肾脏疾病学组青年学组既基于线上医疗模式的方向，也着眼于SARS-CoV-2感染流行特殊时期，起草了《儿童慢性肾脏病网上医疗咨询建议思维导图》：先天性肾脏和尿路畸形篇、原发性肾病综合征篇、居家腹膜透析篇，通过书面形式广泛地征求国内儿童肾脏病专家意见并做出修改。后续还将推出症状篇(血尿、蛋白尿和遗尿症)、肾移植篇和遗传性肾病篇。

应用人群：儿科肾脏专科医生、高年资儿科医生或社区全科医生。

使用人群：儿童慢性肾脏病患儿及其家长。

应用场所：互联网医院、基于医院(专业学术团体)的微信公众号、APP、在线咨询平台。

声明：《儿童慢性肾脏病网上医疗咨询建议思维导图》是提供医生在线咨询时的参考，非必须要求按照思维导图执行，请密切结合患儿病情做出恰当的临床处置。

1 先天性肾脏和尿路畸形(CAKUT)篇

图1先天性肾脏和尿路畸形(CAKUT)篇
注 1)：CAKUT患儿容易出现泌尿道感染(UTI)复发，且常常出现重症表现，包括脓毒血症、特殊病原体(真菌等)UTI、肾脓肿、泌尿道梗阻加重和电解质紊乱等[4,5]；2)：梗阻性CAKUT患儿中出现少尿、排尿困难或疼痛、呕吐、腹痛、腹胀和肉眼血尿发作等，需警惕急性肾损伤发生；3)：CAKUT患儿病程中可出现慢性肾损害加重，需关注蛋白尿、高血压、贫血和生长迟缓，建议居家自备尿液检测试纸，居家监测血压等[6,7]

2 原发性肾病综合征篇

图2原发性肾病综合征线上医疗咨询建议思维导图
注 1)：重点采集患儿既往免疫抑制剂治疗方案。2)：系统评估，主要是评估呼吸、消化、泌尿、口腔、皮肤黏膜等系统感染。3)：还应考虑有无头痛、头晕、恶心、呕吐、视物模糊，眼痛、抽搐、乏力伴肢端凉、剧烈头痛伴频繁呕吐、肢体疼痛伴粗细不等的表现。4)：病情稳定：蛋白尿阴性，且无合并症。5)：糖皮质激素按诊疗常规治疗。疫情期间，建议减少冲击治疗。若门诊不可及，建议在线上医生指导下，足量口服不超过6～8周；减至0.5～1 mg·kg-1，qod，若无糖皮质激素相关不良反应如感染、高血压、高眼压等，近期可不减量；拟近期停用糖皮质激素者，暂缓停用，维持原治疗剂量不变。6)：环磷酰胺按诊疗常规治疗；若门诊不可及，建议将每2周冲击治疗一次的方案调整为每月1次，或改为口服霉酚酸酯治疗。7)：霉酚酸酯或硫唑嘌呤按诊疗常规治疗；若门诊不可及，无相关不良反应如感染、粒细胞缺乏等，建议维持原治疗方案不变。8)：钙调磷酸酶抑制剂按诊疗常规治疗；若门诊不可及，无相关不良反应如感染、高血压、肾损伤等，维持原治疗方案不变。9)：利妥昔单抗按诊疗常规治疗；疫情期间，建议尽量暂停、延缓使用。10)：少尿指学龄儿童每日尿量<400 mL，学龄前儿童<300 mL，婴幼儿<200 mL; 或尿量<0.5 mL·kg-1·h-1, 持续 6～12 h[8,9]。11)：严重合并症包括脓毒血症、肺炎、中枢神经系统感染等重症感染；急性肾损伤、重度脱水或低血容量性休克、抽搐、高血压脑病、心力衰竭、肺水肿、深静脉血栓等，立即线下就医

3 居家腹膜透析篇

图3居家腹膜透析线上医疗咨询建议思维导图
注 1)：症状和生命体征包括发热，腹痛，咳嗽，水肿/脱水貌，气急，睡眠(是否能平卧)，食欲(每日进食量)，血压，体重，残余尿变化；2)：增加每次注入量、增加透析次数、提高透析液葡萄糖浓度等，必要时增加降压药物；3)：适当减少每次注入量或透析次数，降低透析液葡萄糖浓度，减少降压药物；4)：行出口处分泌物培养，根据培养结果口服敏感抗生素+预防性抗真菌药物，若无条件行出口处培养，可线上指导口服经验性抗生素+预防性抗真菌药物[10]；5)：居家腹膜透析患儿每日自查评估表(表1)

表1 居家腹膜透析患儿每日自查评估表

《儿童慢性肾脏病网上医疗咨询建议思维导图》(原发性肾病综合征篇、先天性肾脏和尿路畸形篇、居家腹膜透析篇)制定专家成员(排名不分先后；1)：中国医师协会儿科医师分会儿科肾脏疾病学组青年学组):复旦大学附属儿科医院肾脏科(徐虹1)、沈茜1)、翟亦晖、饶佳)；华中科技大学同济医学院附属同济医院儿科(周建华、仇丽茹1))；华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院肾内科(王筱雯1))；首都儿科研究所附属儿童医院肾脏内科(陈朝英、涂娟1))；南京医科大学附属儿童医院肾脏科(黄松明、张爱华、赵非1)); 首都医科大学附属北京儿童医院肾脏科(沈颖、刘小荣、孙嫱1))；重庆医科大学附属儿童医院肾脏科(李秋、王墨)；广州市妇女儿童医疗中心肾脏内科(高霞1))；浙江大学医学院附属儿童医院肾内科(毛建华、王晶晶1))；吉林大学第一医院小儿肾病科(马青山、翟淑波1))；温州医科大学附属育英儿童医院肾脏科(王德选1))；山东省立医院小儿肾脏风湿免疫科(孙书珍、李倩1))；中山大学附属第一医院儿科(蒋小云、陈丽植)；上海交通大学医学院附属新华医院儿肾内科(李玉峰1))；中国医科大学附属盛京医院儿童肾脏免疫科(王秀丽1))；中南大学湘雅医学院附属二院儿科(易著文、党西强)；河南省儿童医院肾脏风湿科(刘翠华)；广州医科大学附属广州市第一人民医院儿科(于力)；上海交通大学附属儿童医院肾脏风湿科(朱光华)；贵阳市妇幼保健院肾脏风湿免疫科(邵晓珊)；江西省儿童医院肾脏科(傅睿)；成都市妇女儿童中心医院儿童肾脏内科(冯仕品)；山西医科大学第一医院儿科(马宏)；南京医科大学第二附属医院儿童医学中心肾脏专科(甘卫华)；中国人民解放军东部战区总医院儿科(高远赋)； 苏州大学附属儿童医院肾脏免疫科(李晓忠)；徐州医科大学附属徐州儿童医院肾脏科(张锐锋)；昆明医科大学附属儿童医院肾脏风湿科(赵波)；广东省中山市博爱医院儿肾科(刘玉玲)；厦门大学附属第一医院儿科(白海涛)；厦门大学附属妇女儿童医院儿内科(沈彤)