医疗机构个人防护装备的使用要求和穿脱顺序详解
2020-04-05丁玲莉胡晓静王佳丽张晓波王传清张崇凡黄国英
王 丽 丁玲莉 胡晓静 王佳丽 顾 莺 张晓波 王传清 张崇凡 黄国英
在常规的患者照护中,个人防护装备(PPE)是基于感染性疾病传播途径(如空气传播、接触或飞沫传播预)和标准预防措施来选择的[1]。标准预防措施要求卫生保健人员(HCP)能够识别一种感染性疾病的传播途径,并预计在照护患者的过程中可能会发生的暴露,选择PPE[2]。在2014至2015年埃博拉病毒病(EVD)爆发期间,HCP缺乏PPE的正确选择和使用方法[3],导致医务人员的感染。HCP正确选择和穿脱PPE是职业素养的要求,既要绝对避免防护不够,也要避免防护过度。本文将重点介绍医疗卫生机构PPE的使用要求和穿脱顺序,供广大医务人员借鉴和练习。
1 选用原则
选用的总体原则:使用PPE保护自己避免感染,同时限制污染的扩散。国内有多个版本的PPE三级防护的标准[4,5]。
按照感染性疾病的严重程度(例如甲类、乙类传染病)、可能暴露和被感染的部位、病原体的传播途径、可能接触的人群、需要进行的医疗护理操作选择PPE,也就是说PPE应与感染的严重程度相适配。PPE必须能够防止病原体到达HCP身体暴露的部位。例如在可能接触感染者的各种体液、分泌物、粪便、尿液等的时候,应使用全套的PPE,包括帽子、双层手套、医用防护口罩(N95等)、护目镜、防护服、防水靴、靴套。如果接触分泌物、体液、或者如进行可能喷溅或者形成气溶胶的操作时,需使得头面部防护更严密,可加用面屏,或者直接更换为全面型自动送风过滤器型面罩,在防护服外面可以加用隔离围裙或者隔离衣。
对感染性传播程度高的疾病,最好选择成套的PPE,而不是单件的搭配。搭配件数太多会降低其防护性能[6,7]。不主张太多层防护服、隔离衣或者口罩[8]。
2 穿戴和脱去原则、顺序和注意要点
2.1 穿戴和脱去原则 穿戴和脱去PPE的程序应根据不同的隔离要求进行调整。有多种方法可以穿戴PPE,原则是穿戴严密,没有任何暴露;也有很多种方法安全地脱去PPE,原则是尽可能不要将PPE上潜在的传染性病原体污染衣服、皮肤或黏膜。①选择尺寸合适的PPE,保证身体足够的活动度;②PPE能够维持的时间必须依据不同产品的要求,时间太长防护级别可能会降低,高危险的传染病PPE应选择低渗透、失效概率低的产品[7,9];③高危险的传染病PPE穿戴要有助手,穿戴和脱去要有监督[10];④穿戴和脱去PPE要有足够的时间,保证从容做好每一步骤;⑤移除每一件PPE后立即使用含过氧化氢的洗手液洗手(如果没有含过氧化氢的,可用含氯或者含乙醇的手消液),全部脱去后需用流动水洗手;⑥头面部的PPE不能影响视野和听力,更不能影响呼吸;⑦PPE远离地面,地面是污染最严重的地方;⑧了解PPE的性能和使用要求是必要的,必须反复练习并评估穿戴过程的严密性、脱去过程的防污染效果。
在PPE穿戴和脱去中特别需要强调手卫生,包括洗手液洗手和流动水洗手,均应遵循七步洗手法。第一步:掌心相对,手指并拢,相互搓擦;第二步:手心对手背,双手交叉,沿指缝相互搓擦,交换进行;第三步:掌心相对,双手交叉,沿指缝相互搓擦;第四步:双手相扣,互搓;第五步:一手握另一手大拇指,旋转搓擦,交换进行;第六步:将5个手指并拢在另一掌心旋转搓擦,交换进行;第七部:螺旋式擦洗手腕,交换进行。
2.2 穿戴顺序和要点[以新冠状病毒肺炎(COVID-19)为例]
2.2.1 穿戴前准备 需要有监督者监督整个过程;准备好PPE并检查有效期、使用时间和性能;如有需要可以准备好椅子;准备好免水喷手液(最好是感应式、含有过氧化氢);防水的可擦拭的高帮鞋子。
2.2.2 手卫生 穿戴前手卫生(图1)。
图1手卫生
2.2.3 戴帽子 将有松紧带的一面向后,女同志注意将碎发都整理进帽子。
2.2.4 戴口罩(图2)
(1) 外科口罩 ①蓝色是外面,白色是内层(与口鼻接触),也可以通过口罩折叠的方式来区分,折叠层朝外的一面是口罩的外层;②用双手紧压鼻梁两侧的金属条,使口罩上端紧贴鼻梁;③向下拉伸口罩,使其紧贴面部和下巴下颌;④戴好后再次检查是否贴合面部。
(2) N95口罩 ①先将下面松紧带拉至头后方,再拉好上面一根松紧带;②金属片的一面朝上,口罩应完全覆盖口鼻和下颌;③用两手食指将鼻梁上的金属片沿鼻梁两侧摁紧,使口罩紧贴面部;④佩戴好后深呼吸检查(漏气实验)是否紧密。
2.2.5 戴护目镜 戴上护目镜后固定好固定带,置于面部和眼睛上方,调整至合适位置(图3)。
2.2.6 戴内层手套 戴内层手套至腕部(图4)。
2.2.7 根据情况选择隔离衣或防护服 (图5)
(1) 隔离衣 ①认清隔离衣的衣领和内面是清洁区,外面是污染区;②手持衣领,穿好隔离衣衣袖;③两手沿领子中央滑向后颈,系好系带;④解开腰带,系在腰部后面;⑤要求从颈部到膝盖,从手臂到手腕,完全覆盖躯干,并包裹背部。
(2) 防护服 ①与感染或疑似感染的患儿接触的情况下应该选择防护服;②从下肢往上穿,穿好后拉链拉好,粘贴好拉链前面的胶条;③防护服腿部要包住脚踝,穿好后检查密封性。
2.2.8 防水靴套 至少套到小腿以上,并系好带子,防止脱落或移位。
2.2.9 戴外层手套 戴外层手套至隔离衣(或防护服)的手腕部,完全覆盖手部和隔离衣(或防护服)的袖子。
2.2.10 需要时可以外加面屏(图6) 行容易产生气溶胶的操作时,可以选择全面型自动送风过滤器面罩。
2.3 脱去顺序和要点(以COVID-19为例) 需要有监督者监督整个过程;脱去前先检查防护装备上有无患者的分泌物、血液等;准备好椅子;在脱去过程的任意环节手受到污染,立即用流动水或含过氧化氢的洗手液洗手。应该在缓冲区脱,有条件的机构把缓冲区设置三间,没条件两间或者一间。以三间为例:在最接近污染区的一间脱外层手套、面屏、外层隔离衣或围裙(有些HCP在防护服外面加穿隔离衣或隔离围裙)。第二室:脱防护服(如果穿在了内层)、内层手套、靴套、护目镜、帽子。第一室:脱口罩,做个人消毒,换干净帽子、口罩。
2.3.1 脱去外层手套( 图7) 此时手套外部是污染面! ①手卫生;②用戴手套的手抓住另一只戴手套的手的手掌区域,脱下第一只手套;③戴手套的手将脱下来的手套卷成一团并完全握于掌心,未戴手套的手的手指滑到戴着手套的手的手腕处的手套下面,并在第一只手套上脱下第二只手套;④将手套丢弃在医疗垃圾箱中。
2.3.2 脱防护面罩(图8) 此时防护面罩外部是污染面!①手卫生后,拉起防护面罩的头带,从后面取下防护面罩;②如果物品可重复使用,则放置在指定的容器中进行再消毒使用。否则,丢弃在医疗垃圾箱中。
2.3.3 脱防护服或隔离衣 此时隔离衣或防护服外面以及手套外部都是污染面!手卫生后,脱防护服或隔离衣以及内层手套和靴套。
(1) 脱隔离衣(图9) ①需要用戴手套的手抓住前面的隔离衣,将其从身体上拉开,这样颈部系带就断了;②将隔离衣向内折叠或卷成一束;③同时脱掉内层手套,可以用手触摸隔离衣的内侧。把隔离衣和手套扔进医疗垃圾箱。
图2戴外科口罩/N95口罩
图5穿隔离衣或防护服
图6加面屏
图7脱去外层手套
图8脱防护面罩
图9脱隔离衣
(2) 脱防护服 ①拉开防护服后由内向外卷,把外面的污染面卷在里面,干净的面留在外面;②连带内层手套和靴套一起脱下,扔进医疗垃圾箱;③脱的时候注意不要触碰防护服的外侧。
2.3.4 快速手消毒 快速手消毒后重新戴一副手套。
2.3.5 摘护目镜(图10) 此时护目镜或面罩外部是污染面!①手卫生后,拉起护目镜的头带(注意不要碰到自己的头发或皮肤),从后面取下护目镜;②如果护目镜可重复使用,则放置在指定的容器中进行再消毒使用,否则,丢弃在医疗垃圾箱中。
2.3.6 脱口罩(图11) 口罩前部是污染面,请勿触摸!手卫生后,在不接触前面的情况下,抓住口罩的尾部系带或松紧带取下,丢弃在医疗垃圾箱中。
图10 摘护目镜图11 脱口罩
2.3.7 脱帽子 手卫生后,头向前倾斜,从头顶摘下帽子,不要触碰皮肤或者头发等处。
2.3.8 消毒鞋子 手卫生后,过氧化氢消毒纸巾或者喷雾消毒鞋子。
2.3.9 脱手套 手消毒后脱掉手套,丢弃在医疗垃圾箱中。
2.3.10 手卫生 流动水七步洗手法。
2.3.11 检查 和监督者一起检查全身有无患者的分泌物、血液等,是否有潮湿处等。