交锁髓内钉和锁定加压钢板治疗肱骨干骨折的临床疗效比较

贺鹏 汪波

肱骨干骨折是临床较为常见的骨折类型，如果得不到良好的治疗，会影响病人肢体活动，降低其生活质量［1］。因此，选择合理的内固定方案对于肱骨干骨折的临床疗效至关重要［2］。目前手术治疗肱骨干骨折的内固定方案主要有锁定加压钢板（locking compression plate, LCP）和交锁髓内钉（locked intramedullary nail, LIN）。LCP 操作简单，临床应用广泛，但存在较高的并发症风险，如：螺钉切割、钉板断裂、内固定松动等［3，4］；LIN具有微创、保护血运、生物力学稳定等优势［5，6］。但临床上对于采用哪种内固定方案更安全有效仍有争议。本研究通过回顾性分析，对比LIN与LCP内固定治疗闭合性肱骨干骨折的临床疗效。

资料与方法

一、纳入与排除标准

纳入标准：①年龄为20～50 岁；②影像学诊断为单侧肱骨干闭合性骨折，骨折线位于肱骨头下2 cm与鹰嘴窝上3 cm之间；③无明显手术禁忌证；④术前、术后及随访影像学资料完整，并获得1年随访的病人。

排除标准：①肱骨多段骨折；②合并其他部位骨折；③肱骨干开放性骨折；④肱骨干病理性骨折；⑤术前合并有桡神经损伤的病人；⑥术后因感染所致骨折不愈合；⑦影像学资料缺失或失访的病人。

二、一般资料

本研究共纳入2016 年2 月至2018 年6 月在黄冈市黄州区人民医院行手术治疗的100例闭合性肱骨干骨折病人，其中男52例，女48例，所有病人均由同一组医生进行手术。根据手术选用的内固定方案不同分为LIN组和LCP组，两组病人性别、年龄、术前患侧疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）、致伤原因和骨折类型等一般资料比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05，表1）。

三、治疗方法

所有病人术前均常规预防性应用抗生素，常规麻醉。

LCP 组：病人取平卧体位，患侧肩下垫枕。采用上臂外侧切口，以骨折处为中心纵行切开皮肤及皮下组织，钝性分离肌肉，必要时游离桡神经加以保护，清理骨折断端内血肿和组织后复位骨折并临时固定，选取合适长度的锁定加压钢板并置入皮质骨螺钉固定，“C”型臂X 线机透视确认骨折复位良好后，使用加压器进行加压锁定，冲洗创面后放置引流，逐层缝合伤口。

LIN组：病人取平卧体位，患侧肩下垫枕，采用闭合复位顺行交锁髓内钉内固定术。进针点位于肱骨头软骨边缘与大结节间沟内侧交点，使用开口器开口并安装扩髓钻，依次扩大髓腔，“C”型臂X 线机透视下准确置入直径比扩髄钻小1 mm的合适长度的髓内钉，其尾端埋于大结节骨皮质下，避免因撞击影响肩关节功能。应用外瞄准器分别置入远、近端髓内钉锁钉。再次“C”型臂X 线机透视确认骨折复位良好，髓内钉位置准确后，仔细修复肩袖缝合伤口，无需放置引流。

术后当日静脉滴注抗生素预防感染。术后次日起，鼓励并指导病人开始肩、肘关节无负重运动。LCP组于术后第2日拔除引流管。两组病人术后均采用相同的镇痛方式。

表1 两组病人一般资料比较

四、观察指标

收集两组病人手术时间、术中出血量、住院时间、骨折愈合时间、术后并发症发生情况以及术后6 个月骨折愈合情况。术后1、3、6、12 个月时，由同一组医生评估病人Neer 肩关节功能评分和Mayo肘关节功能评分。

五、统计学分析

采用SPSS 19.0 软件（IBM 公司，美国）对数据进行分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，采用独立样本t检验比较；计数资料的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

LIN组术中出血量、手术时间及住院时间均低于LCP组，差异均有统计学意义（P均＜0.05），但两组间骨折愈合时间和术后6个月愈合例数的差异无统计学意义（P＞0.05）。LIN组桡神经相关并发症低于LCP 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组伤口感染、肩部不适、肘部不适及骨折区域不适的差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

所有病人均获得随访，随访时间为12 个月。术后早期（1、3 个月）LIN 组Neer 肩关节功能评分低于LCP 组，Mayo 肘关节功能评分高于LCP 组；术后中后期（6、12 个月）LIN 组Neer 肩关节功能评分高于LCP 组，上述指标比较，差异均有统计学意义（P均＜0.05，表3）。典型病例见图1、2。

表2 两组病人围手术期情况比较

讨 论

随着人们生活水平的提高和医学的不断发展，对创伤的诊治提出了更高的要求。肱骨干骨折在临床上比较常见，目前治疗肱骨干骨折的内固定方案主要有LCP和LIN两种［7，8］。

表3 两组病人术后Neer肩关节功能评分、Mayo肘关节功能评分的比较（±s，分）

表3 两组病人术后Neer肩关节功能评分、Mayo肘关节功能评分的比较（±s，分）

组别LCP组LIN组t值P值例数53 47 Neer肩关节功能评分Mayo肘关节功能评分--术后1个月73.30±1.67 66.20±2.17 2.558 0.019术后3个月83.73±1.79 73.27±2.42 3.471 0.002术后6个月84.58±1.38 89.65±1.02 3.023 0.005术后12个月86.82±1.32 93.35±1.65 3.088 0.004术后1个月75.31±1.86 82.47±2.59 4.728 0.001术后3个月78.26±1.47 85.37±1.92 3.692 0.002术后6个月88.97±2.15 89.45±1.93 0.792 0.431术后12个月94.01±1.89 94.25±1.74 0.273 0.825

图1 LIN组和LCP组术后不同时间点肱骨X线片 a：LIN组病人术后1个月，骨折线清晰可见；b：术后3个月，骨折线变模糊，周围有骨痂形成；c：术后6个月，骨折线隐约可见，骨折有效愈合；d：LCP组病人术后1个月，骨折线清晰可见；e：术后3个月，骨折线稍变模糊，周围有骨痂形成；f：术后6个月，骨折线隐约可见，大量骨痂形成，骨折有效愈合

图2 LIN 组和LCP 组病人术后6 个月肩、肘关节活动范围 a、b：LIN组病人，肩关节最大外展约为80°，肘关节最大屈曲约为45°；c、d：LCP组病人，肩关节最大外展约为65°，肘关节最大屈曲约为45°

LCP内固定术是手术治疗肱骨干骨折的经典术式，被誉为手术治疗的“金标准”［9］，其生物力学特性可以维持骨折的解剖复位，能对骨折端进行锁定加压，抗扭转能力强，为骨折愈合提供良好的稳定性。但同时LCP也存在以下缺点：手术需要大范围显露加重软组织损伤；骨膜剥离广泛影响骨折断端血供，延长骨折愈合时间；增加术中桡神经损伤和术后伤口感染的风险等［10］。LIN内固定术不产生应力遮挡，具有更优的生物力学性能，并且手术过程无需剥离骨膜，对骨折断端血供影响较小，有利于骨折愈合和患肢早期功能锻炼［11⁃13］。

本研究中LIN 组术中出血量、手术时间、住院时间及桡神经相关并发症均低于LCP组，与预期一致。虽然两组早期并发症的差异无统计学意义，但LIN组发生伤口感染和骨折区域不适的例数低于LCP组，这可能与LCP组软组织暴露及骨膜剥离较多有关；而LIN 组肩部不适的例数高于LCP 组，可能与LIN 术中造成肩袖损伤影响术后肩关节功能有关。随访结果表明，术后早期LIN组由于肩袖损伤导致Neer肩关节功能评分低于LCP组，而在术后中后期LIN组肩关节功能反而较LCP组更优，这可能与LIN组术后早期进行肩关节康复训练有关。术后早期LIN组由于微创、软组织损伤小等优势，肘关节功能评分显著高于LCP 组，而在随访中后期两组均可获得理想的肘关节功能。

综上所述，对于闭合性肱骨干骨折，与传统LCP 内固定术相比，采用LIN内固定术创伤小、桡神经相关并发症少、术后早期肘关节功能和术后中后期肩关节功能更佳，是理想的、值得推广的术式。