组合可调式头颅-骨盆牵引治疗重度僵硬型脊柱畸形的护理干预

方青 叶浬利 史凡凡 陈楠 吴新军

重度僵硬型脊柱畸形病人不仅因剃刀背、驼背或肩失衡影响外观，还由于脊柱短缩、椎体旋转偏移、胸廓塌陷等结构异常出现限制性心肺功能障碍，严重危害病人健康，其手术治疗是脊柱外科医生公认的难点与挑战［1，2］。为提高手术矫形效果、降低手术风险，越来越多学者采用Halo牵引技术辅助治疗重度僵硬型脊柱畸形，以期在矫形手术前改善病人的脊柱柔韧度、部分矫正脊柱畸形、逐步改善病人心肺功能［3，4］。头颅-骨盆牵引因设备简便、牵引力持续稳定，受到国内部分学者青睐，但其作为外固定装置对病人日常生活影响显著，护理难度大、要求高，并发症多。本研究旨在探讨其系统护理的干预要点，以保证安全、有效地完成牵引治疗。

资料与方法

一、纳入与排除标准

纳入标准：①冠状面主弯侧凸Cobb角＞90°，且Bending 位柔韧度＜30%；②矢状面后凸Cobb 角＞80°；③年龄≥10 岁。排除标准：①既往行脊柱松解手术；②颈椎骨折、脱位，不适合牵引；③存在脊柱骨折、肿瘤和强直性脊柱炎等疾病；④患有先天性心血管疾病或严重凝血功能障碍等，不能耐受手术。

二、一般资料

根据上述纳入与排除标准，选取2015 年2 月至2018年10月接受颅盆环牵引的重度僵硬型脊柱畸形病人26例，其中男8例，女18例，平均年龄为18.9岁（10～48岁），身高为（140.1±9.8）cm（114～158 cm）。脊柱侧凸16 例，脊柱后凸4 例，脊柱侧后凸6 例；特发性17 例，结核性4 例，先天性3 例，神经纤维瘤病型1 例，继发性1 例（胸脊膜膨出术后）。术前22 例侧凸Cobb 角为116.8°±21.6°（90.6°～148.3°）；Bending位平均柔韧度为12.2%（3.6%～22.8%）；术前10例后凸Cobb角为114.7°±19.0°（83.0°～142.4°）。

本研究通过陆军军医大学第一附属医院伦理委员会批准。

三、颅盆环安装

手术在小剂量静脉全身麻醉下进行，病人取仰卧位，双侧眉弓外上方1.5～2.0 cm 处、耳轮后上方1.5～2.0 cm 处各固定2 枚颅钉（共8 枚）；取侧俯卧位，自髂前上棘以上3～5 cm处入针，髂后上棘出针，尽可能使站立位的进针点和出针点与地面平行，可减少牵引时盆针对皮肤的切割；术毕返回病房。观察1～2 d 待病人适应后，在病房安装颅骨固定圈和连接调节杆［5］。

四、系统的护理干预措施

（一）心理疏导

重度僵硬型脊柱畸形病人多来自医疗条件匮乏的偏远山区，对疾病认识不足，就诊时年龄偏大、畸形严重或合并心肺功能障碍，对治疗缺乏信心。医护人员需态度和蔼、举止端庄和语言亲切，主动地与病人建立良好的关系，取得病人和家属的信任；术前详细宣讲脊柱畸形的相关知识及危害、治疗手段及预后，介绍成功病例以消除病人的焦虑、紧张及恐惧情绪，提高其治疗信心。

颅盆环外固定安装后会影响外观，病人可能出现紧张、焦虑的社交心理，将类似病人安排在同一个病区，增进病人间的交流和社会认同感。收集每例病人牵引前后的影像资料（相片或视频等）进行比较，增强病人治疗的信心。

（二）疼痛管理

根据加速康复外科理念，术前2～3 d 可口服非甾体类抗炎药（塞来昔布胶囊，100 mg·次-1·d-1）；术中针道局部麻药浸润（盐酸罗哌卡因注射液，50 mg）；术后可静脉镇痛（注射用帕瑞昔布钠，40 mg·次-1·d-1）。病人下地活动时盆针刺激诱发疼痛或牵引后期颈项部紧张性疼痛，可按需口服非甾体类抗炎药（依托考昔片，30 mg·次-1·d-1）。根据病人疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale, VAS）评分，报告经管医生后调整用药方案。

（三）心肺功能训练

鼓励病人积极进行心肺功能锻炼，逐步改善心肺功能状态，提高对二期手术的耐受力。主要措施：①缩唇呼吸，嘱病人用鼻子吸气，呼气时嘴呈缩唇状施加一些抵抗缓慢呼出；②吹气球，深吸气，然后用力向气球内吹气；③慢跑或爬楼梯，鼓励病人多走少坐少躺，在扶梯保护下进行爬楼梯锻炼。动态观察病人活动的耐受状况和气促症状的改善情况。

（四）牵引管理

向病人及家属详细介绍组合可调式颅盆环调节过程，使病人及家属克服畏难的情绪。按“先快后慢、宁慢勿快、个体化”总原则，通过滚轮调节牵引、撑开脊柱。最初可允许较大的牵引，每天5～10 mm，持续约3 d；而后每天4～6 mm，持续3 周；最后每天1～2 mm 至牵引终止。根据病人耐受情况及颈部肌肉的紧张度实现牵引速度个体化调节。以病人疼痛不耐受、反复出现牵引症状或2 次影像学检查示畸形无进一步矫正为牵引终止指标。

（五）神经症状观察

随着病人脊柱高度经过牵引不断增加，颅神经、脊神经也会受到牵拉［6］，出现过度牵引症状。①迷走神经损伤致心动过速、声音嘶哑、言语不清和呛咳；②动眼神经和外展神经损伤致眼球偏斜或不能外展；③臂丛神经损伤致上肢麻木、无力、疼痛；④脊髓损伤致下肢无力，病理征阳性。责任护士熟知各种过度牵拉症状和神经系统查体操作，一旦发现神经症状应及时报告经管医生，核实后嘱病人立即停止牵引并反向调节至神经症状消失。

（六）体位管理

我们自主设计了个体化睡眠垫（图1），通过调整模块垫的位置和形态，使其与牵引架相适应，解决病人卧床问题。具体步骤：将自制的睡眠垫分别放在背部及臀部下方，以垫实调节杆间的身体各个部位（图1 a），使头环及盆环置于睡眠垫间隙，颈部用软巾托起（图1 b），盆环处保持悬空、避免受压（图1 c），小腿下方垫软垫，使病人可屈髋屈膝以获得舒适的体位，保证牵引装置不受挤压而影响牵引效果。消瘦的病人骨隆突处垫软枕，预防压力性损伤发生。

图1 个体化睡眠垫 a：睡眠垫大体图；b、c：颅盆环细节图

（七）针道护理

感染是针钉松动的重要原因［7］，影响牵引疗效、加重病人医疗负担。牵引期间用0.5%碘伏消毒针眼，2～3 次/d，保持针道干燥、清洁，切忌使用酒精消毒。密切观察针孔周围皮肤有无红肿、分泌物等异常情况。如针道出现分泌物，及时报告经管医生，留取分泌物细菌涂片、培养和药物敏感实验，加强换药，遵医嘱及时应用抗生素控制感染。

（八）营养支持

为预防术后出现恶心、呕吐等消化道症状，术前常规禁食、禁水6～8 h 和灌肠准备，术后第1 天出现饥饿感后可进半流质饮食（如大米粥、鱼片粥等），术后第2 天逐渐进食营养丰富的食物（如鸡汤、鱼汤、鸡蛋、牛肉、蔬菜和水果等）。体重偏轻者，请营养科协助评估，制订合理膳食方案，加强病人全身营养。

五、疗效评价

观察病人牵引前后身高、主弯侧凸或后凸Cobb角情况和牵引期间并发症发生情况。采用Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index, ODI）评价病人生活质量改善情况。

六、统计学分析

采用SPSS 22.0统计学软件（IBM公司，美国）进行数据分析，计量资料以均数±标准差（）表示，牵引前后侧凸、后凸Cobb 角、身高比较采用配对t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

26例病人平均牵引8.1周（4～15周）。牵引后身高为（150.9±8.2）cm（138～165 cm），与牵引前比较，差异有统计学意义（t=9.436，P＜0.001）。牵引后22 例侧凸Cobb 角为65.7°±26.8°（41.1°～122.6°），矫正率为43.8%，与牵引前比较，差异有统计学意义（t=13.436，P＜0.001）。10 例后凸Cobb 角为85.9°±29.2°（53.0°～109.0°），矫正率为25.1%，与牵引前比较，差异有统计学意义（t=7.431，P=0.015）。

26 例病人牵引后ODI 为（22.7±4.5）分（12～38分），与牵引前的（40.0±2.2）分（26～60分）比较，差异有统计学意义（t=4.337，P＜0.001）。2例牵引后期出现暂时性外展和舌下神经麻痹，及时降低牵引高度后完全缓解；1 例急性胃扩张，予禁食、胃肠减压后缓解。无针道感染、脑脊液漏等严重并发症发生。

典型病例影像学资料见图2。

图2 女，18岁，驼背畸形14年，加重伴下腰痛2年入院，诊断为重度结核性脊柱后凸畸形 a、b：牵引前正侧位X线片，后凸Cobb角为142.4°，ODI为40分；c、d：牵引6周后的正侧位X线片，脊柱后凸Cobb角为109°，畸形矫正率为23.5%，ODI为30分；e、f：牵引前正侧位大体照；g、h：牵引6周后的正侧位大体照，病人身高增加12 cm

讨 论

颅盆环牵引力持续、稳定、可控，牵引设备简单、易携带，是重度僵硬型脊柱畸形治疗的重要辅助手段。通过一期术前颅盆环牵引，能使凹侧挛缩的软组织蠕变松解，改善肋椎关节、关节突关节等小关节柔韧性，使弯曲的脊柱逐渐伸直，逐步矫正脊柱畸形，化繁为简，降低二期矫形手术对三柱截骨技术的需求［8，9］。而且，牵引时结合系统地心肺功能训练可逐渐改善病人心肺功能状态，提高病人对二期手术的耐受力［10，11］。尤其，颅盆环牵引对脊柱畸形的部分矫正是在病人清醒状态下完成，可密切观察病人脊髓神经症状、锻炼脊髓耐受性，避免一期快速矫形导致脊髓牵拉损伤［12］。

尽管颅盆环牵引在重度僵硬型脊柱畸形矫治中作用显著，但其作为外固定支架对病人日常生活影响显著、并发症高，无疑对其护理提出了挑战。Ransford 等［13］报道颅盆环牵引治疗118 例重度脊柱侧凸畸形，牵引相关并发症发生率为32.2%。章亚东等［14］也采用颅盆环牵引治疗31 例重度脊柱侧凸畸形，平均牵引38 d（12～75 d），并发症高达54 例次。Rozario等［15］报道第Ⅵ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ颅神经在颅盆环牵引过程中，易因过度牵引而出现暂时性损伤表现。

颅盆环牵引作为外固定装置，虽然不影响病人行走活动，但对病人的日常洗漱、穿衣等社会活动的影响却不容忽视，尤其是对病人睡眠的显著影响，某种程度上限制了其临床应用。如何保证牵引安全、有效地进行，尽量减少牵引并发症和改善病人舒适度。我们总结颅盆环护理经验提出系统的护理干预措施，包括必要的心理疏导、科学的疼痛管理、积极的心肺功能训练、合理的牵引调节、密切的神经症状观察、舒适的体位管理、细心的针道护理和合理的营养支持，多层面护理干预措施保证了其牵引疗效。本研究中26例病人牵引后侧凸和后凸Cobb 角矫正率分别为43.8%和25.1%，仅3例出现暂时性牵引并发症，经及时护理干预后缓解，无针道感染、脑脊液漏等严重并发症发生。牵引后ODI 为（22.7±4.5）分（12～38分）较牵引前的（40.0±2.2）分（26～60分）明显改善。

本研究中对颅盆环牵引病人采取系统的护理干预措施，保证牵引安全、有效地进行，逐步矫正畸形、改善病人心肺功能及营养状态，为接受下一步矫形手术提供了安全保证。而且，自主设计的个体化睡眠垫某种程度上解决了病人的睡眠问题，组装简便、易携带，有一定的临床应用价值。