股骨近端骨折类型的影响因素分析

石淇允 李无阴 张颖 田涛涛 谭旭仪 段嘉豪 王浩翔

【关健词】 股骨颈骨折；股骨转子间骨折；Logistic回归分析

股骨近端骨折是临床上常见的骨科疾病，主要分为股骨颈骨折和股骨转子间骨折。该病常见于老年人，随着人类平均寿命的延长、现代交通行业及建筑行业的飞速发展，青壮年股骨近端骨折的发病率也逐年上升［1］，尤其是在人口迅速增长的国家和地区。中国人口数量超过13亿，庞大的人口基数和老龄化程度导致股骨近端骨折的发生率常年居高不下［2］，造成了沉重的社会负担。骨折不愈合和股骨头缺血性坏死是股骨颈骨折较为常见的并发症［3，4］，同时检索文献发现，股骨颈骨折后股骨头缺血性坏死和骨不连的发生率与骨折的移位程度有显著关系［5］，Lu⁃Yao 等［6］报道股骨颈骨折病人的缺血性坏死发生率高达19%，王满宜等［7］报道骨折不愈合在股骨颈骨折中的发生率高达30%。因此，了解影响股骨近端骨折类型的相关因素对治疗及预后有重要的指导意义。

本研究对297例在河南省洛阳正骨医院髋部诊疗中心就诊的股骨近端骨折病人进行回顾性分析，以期得出股骨近端骨折类型的影响因素，以便更深入地评估股骨颈骨折和股骨转子间骨折之间的本质差异，更好地为髋部骨折的预防提供依据。

资料与方法

一、纳入与排除标准

纳入标准：①具有明显的外伤史，X线片、CT等影像学检查明确诊断为股骨颈骨折或股骨转子间骨折；②受伤时间＜24 h 且伤后未行相关治疗；③性别、年龄不限；④在河南省洛阳正骨医院行骨密度检测者；⑤基本资料完整。

排除标准：①病理性骨折病人；②合并有意识障碍者；③股骨近端骨折受伤前有髋部疼痛、类风湿关节炎及强直性脊柱炎病史等。

二、一般资料

对2016年1月至2018年9月河南省洛阳正骨医院髋部诊疗中心收治的股骨近端骨折病人进行回顾性筛选，制定统一的调查信息表，内容包括病人住院号、姓名、性别、年龄、身高、体重、身体质量指数（body mass index,BMI）、生活习惯（吸烟、酗酒）、合并内科疾病（高血压、糖尿病、冠心病、卒中病史、恶性肿瘤、既往骨折史）、股骨颈骨密度、转子间骨密度、全髋骨密度、颈干角、所受能量等内容，详细记录调查信息表。另设1名专业人员在调查过程中核对信息。最终纳入297 例，其中股骨颈骨折病人206例，股骨转子间骨折病人91例。

三、研究方法

（一）明确骨折类型

筛选并整理影像资料后，请河南省洛阳正骨医院影像中心2名放射科医师对影像资料进行核查并根据股骨近端骨折诊断分型［8］将病人按股骨近端骨折类型进行分组。

（二）初步确定影响股骨近端骨折类型的相关因素

检索相关文献［9⁃11］，发现有报道指出髋部骨折与性别、年龄、身高、体重、BMI、生活习惯（吸烟、酗酒）、合并内科疾病（高血压、糖尿病、冠心病、卒中病史、恶性肿瘤、既往骨折史）、股骨颈骨密度、转子间骨密度、全髋骨密度、颈干角、所受损伤能量类型等因素关系密切，因此本研究纳入以上因素作为变量来进一步探讨其是否为股骨近端骨折类型的影响因素。

（三）明确所受损伤能量类型

①高能量损伤：车祸、电动车摔伤或高空坠落等；②低能量损伤：跌倒、坐凳子或下床落空或爬楼梯滑倒等。

（四）明确骨密度

骨密度诊断及分级标准参照2014 年中国老年学学会骨质疏松委员会提出的中国人骨质疏松症诊断标准专家共识［12］。调阅病人采用双能X线骨密度测量仪测定的骨密度结果，具体区域测量见图1 a。

（五）股骨颈干角度测量

由1 名专业人员将病人入院时拍摄的CT 数据以DICOM 格式导入Mimics17.0 医学图像处理软件（Materialise，比利时），建立股骨近端三维几何解剖形态模型，接下来将重建的三维模型导入3⁃matic 9.0（Materialise，比利时），使用拟合进行测量和分析，分析健侧股骨颈干角大小，测量效果图如图1 b所示。

四、统计学分析

采用SPSS 25.0统计学软件（IBM公司，美国）对数据进行统计分析，将病人性别、年龄、身高、体重、BMI、生活习惯（吸烟、酗酒）、合并内科疾病（高血压、糖尿病、冠心病、卒中病史、恶性肿瘤、既往骨折史）、股骨颈骨密度、转子间骨密度、全髋骨密度、颈干角、所受损伤能量类型等结果作为自变量，病人股骨近端骨折类型作为因变量。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，采用独立样本t检验（计量资料）或χ2检验（计数资料）对上述指标进行单因素分析，将差异有统计学意义的自变量带入Logistic回归模型进行多因素分析。P＜0.05表示差异有统计学意义。

图1 健侧髋部骨密度扫描区域（a）；健侧股骨颈干角（b）

结 果

一、不同类型股骨近端骨折的发生率

297 例股骨近端骨折病人中，股骨颈骨折病人206 例（69.4%），股骨转子间骨折91 例（30.6%），如图2。总体上女性发生髋部骨折的比例（213/297，71.7%）高于男性（84/297，28.3%），在两种骨折类型中，女性比例均大于男性。

二、影响股骨近端骨折类型的单因素分析

分析股骨颈骨折组和转子间骨折组的组间数据（表1），年龄、股骨颈骨密度、转子间骨密度、全髋骨密度、颈干角、高能量损伤例数比较，差异均有统计学意义（P均＜0.05）。而两组在性别、身高、体重、BMI、生活习惯（吸烟、酗酒）、合并内科疾病（高血压、糖尿病、冠心病、卒中病史、恶性肿瘤、既往骨折史）方面比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

图2 股骨近端骨折不同类型的发生率

三、影响股骨近端骨折类型的多因素分析

将单因素分析后差异具有统计学意义的因素进行Logistic 回归分析（表2），结果显示年龄［OR=1.071，95%CI（1.038，1.106），P＜0.001］、全髋骨密度［OR=0.004，95%CI（0.000，0.356），P=0.016］、颈干角［OR=0.915，95%CI（0.881，0.951），P＜0.001］均为影响股骨近端骨折类型的因素。

表1 两组病人单因素分析结果

表2 影响股骨近端骨折类型的Logistic回归分析结果

讨 论

股骨近端骨折是老年人中常见的骨折，我国正进入老龄化社会，老年人口不断上升，髋部骨折的发病率也在逐年上升［13，14］。而单一的骨折治疗并不能有效提高老年髋部骨折病人的生活质量。因此，积极开展老年髋部骨折的危险因素研究，尽量预防和降低临床上老年髋部骨折的发生，具有重要的临床意义和社会价值［15］。以往对于髋部骨折相关因素的研究通常将其作为一个整体来进行，但国外许多研究发现：两种骨折类型不仅在治疗方式上存在差异，而且在病理、生理机制及发病诱因上也存在很大的不同［16］。因此，本研究试图从收集的297 例股骨近端骨折病人的临床资料中分析其骨折发生的相关危险因素，评估股骨颈骨折与转子间骨折之间的差异。

本研究进一步证实了股骨颈骨折与转子间骨折病人在临床特征等方面存在很大不同。首先，在人口统计学方面，股骨颈骨折病人数量多于股骨转子间骨折病人。同时，对于这两种类型骨折，女性病人数量均明显高于男性，这与郭永智等［17］的结论相一致。这可能是由于老年女性多伴有重度骨质疏松症，以及平衡性、协调性相对较差等。本研究结果还显示年龄、股骨颈骨密度、转子间骨密度、全髋骨密度、颈干角、所受损伤能量类型是影响髋部近端骨折类型的影响因素，且年龄、全髋骨密度及颈干角是影响髋部近端骨折类型的独立高危因素。年龄为独立危险因素这一结论与大多数研究报道一致，如本次研究病例中，总体髋部骨折数量随年龄增长呈递增趋势，且转子间骨折病人的平均年龄更大，这可能是因为股骨近端骨密度随着年龄的增长呈下降趋势。

股骨大转子为60%的松质骨，主要用于判断松质骨的强度如何；股骨颈为70%的皮质骨，主要用于判断皮质骨及承重骨强度的情况［18］。本研究结果表明在发生骨质疏松的前提下，全髋骨密度越低，股骨近端骨折时发生转子间骨折的风险增高。因骨密度多反映的是松质骨的情况，而对于皮质骨的变化并不敏感。股骨颈骨折病人的全髋骨密度高于股骨转子间骨折的全髋骨密度［19］，故当跌倒时，全髋骨密度较高（即松质骨骨强度较大）的病人，可能将更多的作用力经股骨转子间传导至股骨颈区域而发生股骨颈骨折［20，21］。

股骨颈干角的角度能够影响股骨近端骨折类型，颈干角越大越容易发生股骨颈骨折，这与目前国内外的研究结果一致［22，23］。由于较大的颈干角与股骨颈的下半部分皮质骨厚度比股骨颈上半部分薄，股骨颈的下部分受到弯曲应力导致股骨颈脆弱。因此，颈干角越大，股骨颈骨折发生风险越高。

综上所述，高龄、全髋骨密度降低及颈干角异常是影响股骨近端骨折类型的独立危险因素，在进行股骨近端骨折的临床诊断、治疗及预后评价方面，具有重要的指导作用。然而，本研究具有一定的局限性：①本研究为回顾性研究，且因为需要三维重建，排除了较多未行CT检查的股骨转子间骨折病人，可能对结果产生一定的影响；②所有数据来源于单个医院，不具有广泛性，后期仍需要大范围、多地区的研究；③由于病例数有限，未对病人进行年龄分级探讨。故后期仍需大样本、高质量的回顾性研究加以证实。