国医大师禤国维治疗外阴硬化性苔藓经验

2020-04-03司卫振党若楠卢积坪

中国医药导报 2020年6期

司卫振党若楠卢积坪

[摘要] 外阴硬化性苔藓属临床常见皮肤疑难病，禤教授指出肝肾功能失调是致病关键，风、热、燥、湿邪是发病重要因素，以皮损辨证与整体辨证相结合，概括外阴硬化性苔藓主要病机为肝经湿热、肝肾阴虚。根据不同阶段进行分期辨证和治疗，急性期以清热祛湿止痒为主，方用皮肤解毒汤加减，中后期扶正而不忘祛邪，重在补益肝肾，兼以解毒止痒，方用知柏地黄汤加减。且内外合治，配合中药熏洗、涂擦等综合治疗，临床疗效满意。

[关键词] 外阴硬化性苔藓;分期论治;名医经验;禤国维

[中图分类号] R246.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2020）02（c）-0149-04

[Abstract] Vulvar lichen sclerosus is a common skin disease in clinic. Professor Xuan points out that the dysfunction of liver and kidney is the key to the disease， and wind， heat， dryness and dampness are the important factors of the disease. The main pathogenesis of vulva lichen sclerosus is dampness and heat of liver channel， deficiency of liver and kidney yin. According to different stages of syndrome differentiation and treatment， in the acute stage， heat clearing， dampness removing and itching relieving are the main methods， which are supplemented and reduced by modified Skin Detoxification Decoction， righted in the middle and late stage without forgetting to remove pathogenic factors， and the key is to invigorate the liver and kidney， and also to detoxify and itch relieving， which is supplemented and reduced by modified Zhibai Dihuang Decoction. The combination of internal and external treatment， combined with traditional Chinese medicine fumigation， washing， wiping and other comprehensive treatment， the clinical effect is satisfactory.

[Key words] Vulvar lichen sclerosus; Treatment by stages; Famous doctor′s experience; Xuan Guowei

外阴硬化性苔藓（VLS）是一种少见的外阴炎性非瘤样皮肤及黏膜病变，在女性中的发病率为1/70～1/1000[1]，主要累及大小阴唇阴蒂等外生殖器，也可延伸至肛周、腹股沟等处。该病病因目前尚不明确，可能与自身免疫、感染、遗传等因素有关[2]。其典型临床特征为外阴白色萎缩，早期病变较轻，多表现为丘疹及外阴潮红、糜烂，晚期则可进展为萎缩性白斑，尿道口、阴道口粘连狭窄[3]，且有并发感觉障碍、泌尿功能障碍、性功能障碍、鳞状细胞癌等风险[4]。本病病程进展缓慢，易反复发作，患者常有明显的外阴瘙痒、疼痛等不适感，女性外生殖器正常功能出现减弱、丧失，严重影响患者的身心健康及生活质量。目前该病临床治疗仍较困难，尚无有效方法，治疗上多以对症处理为主[5]。糖皮质激素作为治疗VLS一线药物，能在一定程度上控制及改善症状，但存在局部刺激、诱发感染、加剧皮肤萎缩等不良反应，钙调神经磷酸酶抑制剂局部外用、药物内服、神经阻滞、手术等方法也常选用，但效果因人而異。临床实践证明[6]，中医药治疗VLS采用内服汤剂和局部涂擦、熏洗、坐浴、针刺等多种治疗方式，可较好缓解临床症状，配合激素使用可减少其副作用，具有一定优势。国医大师禤国维教授从事皮肤疾病临床工作50余年，被誉为“岭南皮肤圣手”，其在长期的临床实践中对皮肤疑难疾病的中医诊疗极为重视，积累了丰富的临证经验。笔者有幸随诊学习，获益良多，现将禤教授治疗VLS的独到见解及经验介绍如下：

1 病机分析

1.1 肝肾阴虚为本，肝经湿热是标

目前中医诊疗VLS的相关文献罕见，禤教授认为VLS属于中医学“阴痒”“阴疮”“阴痛”等范畴。本病发于外阴，病在下焦，与肝、肾关系最密切。肝肾阴虚为本，肝经湿热是标，急性期多见于肝经湿热证，中后期多为肝肾阴虚证。《疡医大全·阴痒门主论》曰：“妇人阴户作痒，乃肝脾风湿流注，亦有肝火郁结而成。”如患者素有情志不畅或郁怒伤肝，肝气郁结，疏泄失常，失于调达，久而化热，肝木辱土，肝热而脾湿，湿热之邪流注下焦，浸渍外阴，故见阴部皮肤红肿而痒、灼热疼痛、局部渗液、粗糙皲裂等症状。

肝藏血，肾藏精，《女科经论》：“妇人阴痒……肝经血少，津液枯竭，致气血不能运荣。”《诸病源候论》：“肾荣于阴器，肾气虚……在于皮肤，故痒，搔之则生疮。”《素问·上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长;……;七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，形坏而无子也。”本病多发于中年妇女，亦可见于老年妇女及幼女[7]。中老年女性或因房劳过度、产育频多，或因素体肝肾不足、年老体弱，或因失治误治、长期迁延反复难愈，幼女肝气未盛，肾气未充，以致肾精不足，肝血虚损，精血亏少无以充养经脉，又久病入络，气血瘀滞，经脉不通，故外阴皮肤失去濡养，出现干燥皲裂、色素脱失、萎缩变薄、瘙痒等症状。此外，禤教授临床实践发现，中老年女性较幼女临床疗效欠佳、病程迁延，这与中医女性生殖生理轴理论所描述的相一致[8]。

1.2 瘀毒为祸，反复发作

禤教授认为风、热、湿、燥是导致VLS发病的重要因素。长期居住阴暗、潮湿、湿热或干燥环境，或饮食以辛辣肥甘厚腻为主，人体阴平阳秘这一平衡状态被打破，内邪易生，外邪易袭，或风热搏肤，或湿热互结，或化燥伤阴。《证治汇补》曰：“风胜则痒，热胜则胀，湿胜则烂。”《素问·阴阳应象大论》曰：“热盛则肿，燥盛则干。”邪气偏盛，阻于肌凑，蕴结难解，阻滞阴部经络气血，久而化为瘀毒，故导致外阴局部皮肤瘙痒、肿痛、渗液、溃疡、皲裂、皮肤变白萎缩等，反复发作难愈。禤教授认为风、热、湿、燥邪诱发VLS，多证杂合，相兼为病，当辨内外，分虚实，常见湿热、燥热、湿毒、热毒、瘀毒、血虚风燥、化燥伤阴等主要证候，治疗亦有补益、清泻之分。

2 临证心法

2.1 急性期以清热祛湿止痒为首务

急性期，症见外阴皮肤红肿、糜烂、渗液，可伴色素脱失，热毒甚者，可出现溃烂生疮，瘙痒剧烈，带下多色黄，溲赤便干，舌红，苔黄腻，脉弦滑而数。此型属肝经湿热证，治以清热疏肝、祛湿解毒止痒。禤教授自创皮肤解毒汤，以其为基本方加减旨在解湿热之毒，核心药味为紫草、土茯苓、莪术、乌梅。紫草清热凉血;土茯苓祛湿，祛皮肤筋骨间湿毒;莪术破血化瘀，专祛瘀毒;乌梅润燥生津，《本草纲目》记载乌梅“蚀恶疮胬肉”。现代药理学证实，紫草[9]的提取物紫草素在抑制炎性反应、促进细胞增殖以及抑制瘢痕的形成等方面发挥作用，促进皮肤创伤愈合疗效显著，可用于治疗湿疹、皮肤瘙痒症、过敏性皮炎等多种皮肤疾病。土茯苓[10]所含的黄酮有抑菌防病作用，落新妇苷可起到镇痛抗炎效果，从而对感染性皮炎疗效显著。乌梅[11]所含的有机酸以柠檬酸为主，对部分革兰阳性菌、革兰阴性菌及白色念珠菌等有不同程度的抑制作用。另外齐墩果酸和熊果酸可抗菌、抗变态反应，禤教授临床上常用乌梅治疗荨麻疹、湿疹、白癜风等多种皮肤病，有较好疗效[12]。莪术[13]提取物对炎性因子有明显的抑制作用，具有抗炎镇痛疗效。

2.2 中后期以扶正为主、祛邪为辅

VLS失治误治，或反复发作迁延至中后期，临床常见外阴皮肤黏膜脱色，萎缩，弹性差或皲裂，患者自觉外阴部瘙痒、灼痛、干涩，可伴腰膝酸软，头晕目眩，耳鸣，心烦失眠，舌红少苔，脉细数。此型属肝肾阴虚证，治以补肝益肾、滋阴润燥，方用知柏地黄丸化裁。禤教授认为该证型多见于疾病中后期，肝肾阴虚为本，湿热邪毒为标，治疗当扶正祛邪相结合，补益肝肾的同时要兼顾清热解毒、除湿止痒，方能奏效。禤教授治疗本病将皮损辨证与整体辨证相结合[14]，遣方用药灵活，损有余而补不足，以平为期。若瘙痒剧烈，有血虚生风化燥之象，可加当归、鸡血藤、防风、地肤子养血祛风止痒;若外阴红肿、渗液和溃疡，为湿热蕴结所致，加土茯苓、白鲜皮、龙胆草、茵陈清热除湿敛疮;若外阴粗糙肥厚，局部多有气血瘀滞，加用鸡血藤、丹参、桃仁、川芎活血通络;少气乏力，头晕自汗，外阴萎缩者，加黄芪、党参、太子参、白术补气敛疮。在长期临床实践中禤教授发现本病肝经湿热型患者平均发病年龄小于肝肾阴虚型这一特点，肝经湿热型患者临床治疗起效快、症状改善明显，若失治或误治，后期多演变成肝肾阴虚型，病程缠绵，预后差，并发症较多[15]。

3 中医药外治

禤教授在临床实践中十分重视中医外治法的应用，认为外治法是提高中医皮肤临床疗效的重要方法[16]。《素问·至真要大论》曰：“内者内治，外者外治。”《理讑骈文》曰：“外治之理即内治之理，外治之药亦即内治之药，所异者法耳。”外治法直接作用于皮肤病的病变部位，相对于其他学科，在防治皮肤病方面更具优势。外用药直接接触病灶，通过皮肤、黏膜、毛囊、皮脂腺途径扩散，最终被毛细血管吸收入组织或体循环，其毒副作用小，简单易行，疗效显著[17-18]。禤教授强调VLS需内外合治，综合调理，方能见效。其常用中药熏、洗、坐浴等，借助湿热的药液以清洁皮肤，通过外阴皮肤和黏膜迅速吸收，保证药物的有效浓度，使病灶区血管扩张，血循环加快，促进炎性反应的吸收、消散，缓解外阴不适，改善局部营养，有利于皮损修复。VLS以局部皮损辨证为指导，根据皮损的具体情况选择相应的外治法。急性期见外阴皮肤瘙痒、红肿、疼痛、无渗液，外治法以清热解毒止痒为主，常用方为广东省中医院院内制剂，包括消炎止痒洗剂（主要成分为大飞扬、苦参、地榆、大黄、蛇床子等）、飞扬洗剂（主要成分包括大飞扬、苦参、地肤子、香薷等）以及香莲外洗液（主要成分为丁香、藿香、黄连、龙胆草、大黄、百部等）。常用药如蛇床子、地肤子、黄柏、苦参、鱼腥草、白花蛇舌草、半边莲等清热燥湿止痒;白鲜皮、生荆芥、防风等祛风燥湿止痒;炉甘石、煅石膏、煅龙骨、煅牡蛎等敛疮生肌;土槿皮、百部、芫花、川楝子等杀虫止痒。配合紫草油外擦，现代药理研究证实[19]，紫草油对多种细菌均有抑制作用，并能加速上皮生长，促进创面愈合。

4 医案举隅

患者，女，47岁。2018年4月10日初诊。患者5个月前外阴大阴唇内侧见红斑糜烂，自觉剧烈瘙痒刺痛，曾多方就医，反复抗真菌、抗过敏、抗感染治疗无效。后行皮肤组织病理学检查示：表皮角化过度，未见毛囊角栓，棘层萎缩变薄，局灶性基底细胞液化变性;真皮浅层水肿，胶原纤维均质化，可见淋巴细胞浸润。结合临床诊断为外阴硬化性苔藓，予外用氢化可的松软膏、口服甘草酸苷片等治疗，效果欠佳，皮损面积逐渐扩大，遂至广东省中医院皮肤科就诊。刻下：患者外阴皮肤潮红、糜烂，局部可见色素脱失斑，并伴少许萎缩变薄，自觉患处瘙痒难忍，少量黄白带，口苦，纳眠差，小便短赤，大便干结，舌红，苔黄腻，脉弦滑而数。查体：外阴局部红肿、糜烂，少许渗出，大阴唇内侧见色素减退斑片，皮肤少许萎缩变薄。西医诊断：外阴硬化性苔藓;中医诊断：阴疮（肝经湿热）。治以清热疏肝，祛湿解毒止痒。处方：白花蛇舌草、赤芍、生地黄、石上柏、徐长卿、莪术各15 g，北沙参、土茯苓、玄參、肿节风各20 g，乌梅、紫草、甘草各10 g，共14剂，日服1剂，早晚分服，配合紫草油（广东省中医院院内制剂）外擦，每天1～2次。嘱患者保持心情舒畅，忌辛辣刺激食物。二诊：2018年4月22日。患者外阴红肿减轻，自觉瘙痒刺痛较前缓解，白带较前减少，大便偏稀，1天3次，余症基本同前。查体：外阴轻度红肿，糜烂面缩小，未见明显渗出，大阴唇内侧见萎缩性白斑。处方：前方去紫草，加薏苡仁20 g、百合15 g、芡实20 g，继服14剂，余治疗同前。三诊：2018年5月13日。患者自觉瘙痒可忍受，白带正常，二便调。查体：外阴轻度潮红，未见明显糜烂，无渗出，大阴唇内侧白斑面积无明显扩大。处方：前方基础上，白花蛇舌草、徐长卿、百合加至20 g。配合飞扬洗剂熏洗，继续紫草油外擦。患者服药后无不适，连续治疗3个月后外阴白斑面积逐渐缩小，仅月经后时有少许瘙痒。嘱定期门诊复诊。

按语：本案患者为绝经期女性，平素情志不畅，肝气郁结，郁而化火，则心烦少寐，口苦;且肝郁辱土，以致食欲不振;脾虚生湿，湿性趋下，导致湿热下注，故见外阴潮红、糜烂、渗出、瘙痒。该患者病程处于疾病早期阶段，辨证属肝经湿热证。禤教授以清热疏肝、利湿解毒止痒为法，佐以健脾、安神，临床疗效显著。二诊时患者症状好转，大便偏稀，考虑与部分药味偏苦寒有关，故在前方基础上去紫草，加薏苡仁、芡实以健脾除湿止泻;乌梅加量以增强“去死肌，蚀恶肉”之力;加百合行宁心安神之效。三诊患者外阴红肿、糜烂等症状明显改善，仍有瘙痒不适，故白花蛇舌草、徐长卿加量以除湿止痒。白花蛇舌草[20]抗炎抗菌，增强免疫力;徐长卿[21]可抗炎抗过敏，临床常用于湿疹、荨麻疹等多种皮肤病。患者连续用药3个月症状基本消失后自行停药。考虑该病长久难愈、肝肾阴精耗损、无法充分濡养皮肤所致，故此阶段仍需囑定期门诊复诊，治疗以补益肝肾、除湿止痒为主。

5 小结

禤教授认为VLS是在脏腑功能失调的内因基础上，复感风、热、燥、湿等外邪而发病，是内外因相互作用的结果，总结出本病核心病机为肝肾阴虚、肝经湿热，提出本病应根据急性期、中后期的不同临床证候分期而治，急性期当以清热祛湿止痒为重，中后期主要责之肝肾阴虚，用药着重滋补肝肾。禤教授认为VLS起病隐匿，一旦发病，切莫讳疾忌医，应尽早治疗以减少后期外阴萎缩、粘连狭窄、功能减退等不可逆病变的形成及恶变的可能。部分VLS在初始治疗后缺乏症状，仍有可能会进展并导致更多的瘢痕形成，因此禤教授强调稳定期仍需继续巩固治疗，以防病情反复。

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