五行音乐联合认知心理辅导对抑郁孕妇晚期先兆流产保胎疗效的影响

郑丽娟 李慧 苏敏仪

[摘要] 目的 观察五行音乐联合认知心理辅导对晚期妊娠合并抑郁症的疗效，并探讨其对孕妇睡眠质量、血清孕激素和孕激素诱导阻断因子（PIBF）的影响。 方法 选取2017年3月～2019年3月广东省妇幼保健院产科门诊收治的晚期先兆流产孕妇120例，根据随机数字表法分为常规治疗组（对照组，60例）和五行音乐联合认知心理干预治疗组（观察组，60例）。治疗2周后，比较两组宫缩消失时间、延长妊娠周数和治疗有效率。比较治疗前后匹兹堡睡眠质量评分（PSQI）、抑郁自评量表（SDS）、血清孕酮水平和PIBF浓度的变化。 结果 两组患者年龄、孕龄、孕次、产次和SDS评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。观察组较对照组宫缩消失更早，妊娠延长周数更长，治疗有效率更高（P < 0.05）。治疗后两组PSQI评分和SDS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。治疗2周后，两组SDS评分和中度抑郁孕妇比例均较治疗前明显降低，无抑郁孕妇比例升高（P < 0.05）;对照组PSQI评分及程度分布与治疗前比较，差异无统计学意义（P > 0.05），观察組治疗后的PSQI评分较治疗前降低，睡眠良好孕妇比例升高（P < 0.05）。两组孕妇治疗前的血清孕酮和PIBF水平差异无统计学意义（P > 0.05）。治疗2周后，两组孕妇的孕酮和PIBF水平较治疗前明显升高，观察组的孕酮和PIBF水平较对照组更高（P < 0.05）。 结论 五行音乐联合认知心理干预治疗可通过改善合并抑郁的晚期先兆流产孕妇的抑郁情绪，提高睡眠质量，从而增加孕酮释放，减轻免疫排斥反应，提高治疗有效率。

[关键词] 流产;抑郁;睡眠;孕酮;孕激素诱导阻断因子

[中图分类号] R714.2          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）02（c）-0103-04

[Abstract] Objective To observe the effect of five elements of music combined with cognitive psychological counseling on depression threatened abortion in the third trimester， and to explore its effect on maternal sleep quality， serum progesterone and progesterone induced blocking factor （PIBF）. Methods A total of 120 pregnant women with advanced threatened abortion admitted to the Department of Obstetrics of Guangdong Provincial Maternal and Child Health Hospital from March 2017 to March 2019 were selected and divided into the conventional treatment group （control group， 60 cases） and the five-element music combined cognitive psychological intervention group （observation group， 60 cases） according to the random number table method. After two weeks of treatment， the time of disappearance of contractions， the length of gestation weeks and the effective rate of treatment were compared. Pittsburgh sleep quality index （PSQI） score， depression self-rating depression scale （SDS）， serum progesterone level and PIBF concentration before and after treatment were compared. Results There was no significant difference in age， gestational age， gestational duration， birth duration and SDS score between the two groups （P > 0.05）. Compared with the control group， contractions disappeared earlier in the observation group， gestation was prolonged longer， and treatment efficiency was higher （P < 0.05）. After treatment， the PSQI score and SDS score of the two groups were lower than that of the control group， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. After 2 weeks of treatment， SDS score and proportion of moderately depressed pregnant women in both groups were significantly lower than before treatment， while proportion of non-depressed pregnant women was higher （P < 0.05）. The distribution of PSQI score and degree in the control group was not significantly different from that before treatment （P > 0.05）. The PSQI score in the observation group after treatment was lower than that before treatment， and the proportion of pregnant women with good sleep was higher （P < 0.05）. There was no significant difference in serum progesterone and PIBF between the two groups before treatment （P > 0.05）. After 2 weeks of treatment， the levels of progesterone and PIBF in the two groups of pregnant women were significantly higher than those before treatment， and the levels of progesterone and PIBF in the observation group were higher than those in the control group （P < 0.05）. Conclusion Five elements of music combined with cognitive psychological intervention therapy can improve the depression mood of pregnant women with late-stage threatened abortion with depression， improve the quality of sleep， thus increase the release of progesterone， reduce the immune rejection reaction， improve the treatment efficiency.

[Key words] Miscarriage; Depression; Sleep; Progesterone; Progesterone induced blocking factor

相比早期流产而言，晚期流产妊娠周数已较大，若治疗得当，尽量延长妊娠时间，可使胎儿的死亡率大大降低[1]。然而，孕妇妊娠期的焦虑或抑郁等不良心理状态可进一步加重病情[2]。我们过去研究了五行音乐对晚期先兆流产疗效，发现其可降低晚期流产孕妇的焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）评分，提高治疗有效率，但具体机制仍有待探明[3]。本研究推测五行音乐联合认知心理干预可通过改善晚期妊娠合并抑郁症孕妇的抑郁症状和睡眠质量，影响机体内分泌系统功能，调节孕激素的释放，从而有利于获得良好的母婴結局。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经广东省妇幼保健院（以下简称“我院”）医学伦理委员会批准并签署知情同意书。选取2017年3月～2019年3月我院产科门诊收治的晚期先兆流产孕妇120例，采用随机数字表法分为常规治疗组（对照组，60例）和五行音乐联合认知心理干预治疗组（观察组，60例）。纳入标准：①符合《妇产科学（第8版）》[4]中晚期先兆流产诊断标准;②年龄20～40岁;③单胎妊娠;④经SDS测试得分>53分。排除标准：①既往自然流产或早产病史;②存在其他基础疾病或妊娠合并症;③存在子宫发育异常;④曾诊断精神疾患病史;⑤文盲或存在阅读理解困难，无法准确完成问卷调查者。剔除标准：①孕妇主动终止妊娠者;②病情需要更改其他治疗方式者;③病情需要接受精神药物治疗者。最终，4名孕妇主动终止妊娠，9名孕妇因改变治疗方法退出研究，共计107名孕妇完成研究，其中对照组52名，观察组55名。入院时，对照组孕妇平均年龄（28.4±3.7）岁、平均孕龄（20.2±2.3）周、平均孕次（1.5±0.8）次、平均产次（0.3±0.5）次、SDS评分平均得分（61.7±5.5）分。观察组孕妇平均年龄（29.0±3.2）岁、平均孕龄（19.6±2.5）周、平均孕次（1.6±0.7）次、平均产次（0.3±0.5）次、SDS评分平均得分（62.6±5.7）分。两组患者在年龄、孕龄、孕次、产次和SDS评分的比较，差异均无统计学意义（均P > 0.05），具有可比性。

1.2 治疗和护理方法

两组孕妇均由同一组产科医生经治并采用相同的安胎治疗方案[3]。观察组另外接受五行音乐及团体认知行为治疗。五行音乐采用角调和羽调，每晚睡前听1次，每次30 min，连续30 d。团体认知行为治疗由1名专科心理医生、1名产科医生和1名助产士负责，于确诊晚期流产后1周内完成。主题分别为“理解自我情绪管理和如何应对先兆流产”“有效解决问题和积极人际交往”“放松练习和认知重构”和“培养安胎信心”，并专人负责孕妇治疗过程中的答疑及心理辅导。

1.3 评价指标

两组孕妇均于接受治疗2周后进行疗效评价。①痊愈：治疗后无阴道出血、下腹痛或腰酸背痛消失，妊娠反应正常，胚胎发育良好，宫颈内口闭合，继续妊娠≥2周。好转：治疗后患者无活动性阴道出血，下腹痛或腰酸背痛等症状减轻，妊娠反应正常，胚胎发育良好，宫颈内口扩张≤15 mm，继续妊娠≥1周。未成功：治疗后患者各临床症状无缓解，甚至出现临床症状加重，妇科检查宫颈口扩张。治疗有效=治愈+好转。②匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）[5]：为目前临床常用的评定睡眠质量和精神科研究的量表，总分0～21分，PSQI≤7分为睡眠良好，PSQI>7分为睡眠障碍。③SDS评分[6]：用于评价患者抑郁情况，以SDS标准分53分为分界值，其中53～62分为轻度抑郁，63～72分为中度抑郁，≥73分为重度抑郁。④血清孕激素与孕激素诱导阻断因子（PIBF）：于治疗前后分别抽取血清样本4 mL，-20℃保存待检，采用酶联免疫吸附试验（ELISA）法检测血清孕激素与PIBF水平。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0对所得数据进行统计学分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，不符合正态分布的计量资料以中位数（M），四分位数间距（Q）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。使用Post hoc testing检验判断各组的差异，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组孕妇治疗效果比较

观察组较对照组宫缩消失更早，妊娠延长周数更长，治疗有效率更高（P < 0.05）。见表1。

2.2 两组PSQI评分和SDS评分比较

两组孕妇治疗前SDS评分和PSQI评分及其程度分布比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。治疗2周后，两组SDS评分和中度抑郁孕妇比例均较治疗前明显降低，无抑郁孕妇比例升高（P < 0.05）;对照组PSQI评分及程度分布与治疗前比较，差异无统计学意义（P > 0.05），观察组治疗2周后的PSQI评分较治疗前降低，睡眠良好孕妇比例升高（P < 0.05）。治疗2周后两组PSQI评分和SDS评分均低于对照组（P < 0.05）。见表2。

2.3 两组产妇血清孕激素和PIBF水平比较

两组孕妇治疗前的血清孕酮和PIBF水平比较差异无统计学意义（P > 0.05）。两组孕妇治疗后的孕激素和PIBF水平较治疗前明显升高，观察组治疗后的孕激素和PIBF水平均高于对照组（P < 0.05）。见表3。

3 讨论

我国妊娠期抑郁症的发生并不少见，最高可达46.0%[7]。睡眠障碍作为抑郁早期最为常见的临床症状，主要表现为睡眠质量下降、睡眠时间缩短、失眠频率增加等[8-9]。有研究显示[10]睡眠质量差是早产的独立危险因素，这可能与睡眠情况的异常可刺激下丘脑，产生压力应激和异常的免疫/炎性反应有关[11]。而相关研究显示睡眠障碍孕妇的抑郁发生率较无睡眠障碍的孕妇增加31.1%[12]，说明睡眠障碍可反过来加重抑郁的程度。因此，临床上对于合并抑郁的晚期先兆流产孕妇，除了常规药物治疗外，应积极缓解孕妇焦虑情绪，改善孕妇睡眠质量，降低孕妇抑郁的发生率。

在中医五行音乐疗法中，角对木，适用于肝气郁结、心情郁闷等证候;羽对水，适用于心烦意燥、失眠多梦等证候[13]。过往的研究显示五行音乐在治疗睡眠障碍和抑郁症中具有良好的效果[14-15]。在本研究中，大于半数的抑郁孕妇于治疗前存在睡眠障碍，且仅接受药物治疗并不能改善晚期流产合并抑郁的孕妇的睡眠质量。而接受五行音乐联合心理干预治疗可使孕妇PSQI评分和睡眠障碍比例下降明显，近半数孕妇转为无抑郁，SDS评分更低，抑郁症状得到明显改善，说明了本方法可更有针对性地对孕妇行心理辅导，改善孕妇心理状态，缓解抑郁情绪，提高睡眠质量。最终的研究结果也提示，在常规的西医药物治疗基础上，采用五行音乐及心理干预治疗可使孕妇先兆流产的临床症状更早消失，延长其妊娠周数，提高治疗有效率。

此外，本研究结果还显示，观察组治疗后的血清孕酮和PIBF水平较对照组和本组治疗前均明显升高，提示促进孕激素的释放是本方法可提高临床治疗效果的重要机制之一。母体内分泌异常是先兆流产中公认的重要病因[16]。据研究，孕酮是维持妊娠状态的重要激素[17]，而PIBF是先兆流产的重要保护因素之一。PIBF不但可调节免疫反应，预防流产的发生，还有助于封闭抗体的合成并抑制宫缩，起到保护妊娠的作用[18]。参考过往的研究显示，不同程度的睡眠障碍可影响体内孕酮的释放[19]。严重睡眠障碍可使女性血清孕酮含量显著降低[20]，而孕酮分泌不足可导致体内产生的PIBF不能达到有效浓度，从而引起Th1型细胞因子表达增强，母胎间排斥反应水平提高，最终出现先兆流产症状[21]。由此提示，抑郁相关的睡眠质量下降可引起体内孕激素生成不足，最终加重病情的发展，而五行音乐联合心理干预治疗可通过改善孕妇抑郁情绪和睡眠质量，从而提高孕妇血清孕酮水平，增加体内PIBF合成，减轻免疫排斥反应，有利于妊娠的继续维持。

综上所述，五行音乐联合认知心理干预治疗可通过改善合并抑郁的晚期先兆流产孕妇的抑郁情绪，提高睡眠质量，从而增加孕酮释放，减轻免疫排斥反应，提高治疗的有效率。

[参考文献]

[1]  钟韵.孕24～28周晚期先兆流产的研究进展[J].国际生殖健康/计划生育杂志，2018，37（5）：422-425，434.

[2]  Dunkel SC，Tanner L. Anxiety，depression and stress in pregnancy：implications for mothers，children，research，and practice [J]. Curr Opin Psychiatry，2012，25（2）：141-148.

[3]  李志云，甘艳微，阮景，等.药膳联合五行音乐辅助治疗晚期先兆流产的疗效观察[J].护理研究，2016，30（31）：3868-3871.

[4]  谢幸，苟文丽.妇产科学[Z].北京：人民卫生出版社，2014： 47-51.

[5]  路桃影，李艳，夏萍，等.匹兹堡睡眠质量指数的信度及效度分析[J].重庆医学，2014，43（3）：260-263.

[6]  段泉泉，胜利.焦虑及抑郁自评量表的临床效度[J].中国心理卫生杂志，2012，26（9）：676-679.

[7]  田燕燕，拓明花，馬若梅，等.妊娠晚期孕妇抑郁与睡眠质量的相关性研究[J].中华疾病控制杂志，2018，22（6）：630-634.

[8]  李婷，陈思，曹惠芳，等.妊娠期睡眠呼吸障碍的发生及其高危因素[J].现代妇产科进展，2016，25（5）：354-357.

[9]  徐娅楠，高红，胡智芳，等.妊娠中晚期妇女血压变化及焦虑抑郁与心率变异性的关系[J].中国医药导报，2019， 16（21）：100-103.

[10]  Okun ML，Schetter CD，Glynn LM. Poor sleep quality is associated with preterm birth [J]. Sleep，2011，34（11）：1493-1498.

[11]  Palagini L，Gemignani A，Banti S，et al. Chronic sleep loss during pregnancy as a determinant of stress：impact on pregnancy outcome [J]. Sleep Med，2014，15（8）：853-859.

[12]  Breslau N，Roth T，Rosenthal L，et al. Sleep disturbance and psychiatric disorders：a longitudinal epidemiological study of young adults [J]. Biol Psychiatry，1996，39（6）：411-418.

[13]  孟昕，汪卫东.中医五行音乐疗法的理论和应用探析[J].环球中医药，2017，10（10）：1118-1121.

[14]  张海华，许能贵，李知行，等.针刺配合五行音乐治疗女性抑郁症的临床观察[J].中国针灸，2018，38（12）：1293-1297.

[15]  刘敏婷.五行音乐疗法配合穴位贴敷治疗妊娠晚期失眠效果观察[J].护理与康复，2018，17（1）：7-9.

[16]  刘新娟，王静，黎东梅，等.孕早期先兆流产危险因素的Logistic回归分析[J].中国计划生育和妇产科，2019，11（3）：45-48.

[17]  Warriner IK，Wang D，Huong NT，et al. Can midlevel health-care providers administer early medical abortion as safely and effectively as doctors？ A randomised controlled equivalence trial in Nepal [J]. Lancet，2011，377（9772）：1155-1161.

[18]  Check JH，DiAntonio G，DiAntonio A，et al. The progesterone receptor antagonist mifepristone does not lower serum progesterone induced blocking factor （PIBF） in the presence of progesterone [J]. Clin Exp Obstet Gynecol，2016，43（2）：189-191.

[19]  Sun BZ，Kangarloo T，Adams JM，et al. The Relationship Between Progesterone，Sleep，and LH and FSH Secretory Dynamics in Early Postmenarchal Girls [J]. J Clin Endocrinol Metab，2019，104（6）：2184-2194.

[20]  Stavaras C，Pastaka C，Papala M，et al. Sexual function in pre- and post-menopausal women with obstructive sleep apnea syndrome [J]. Int J Impot Res，2012，24（6）：228-233.

[21]  Hudic I，Fatusic Z. Progesterone - induced blocking factor （PIBF） and Th（1）/Th（2） cytokine in women with threatened spontaneous abortion [J]. J Perinat Med，2009，37（4）：338-342.

（收稿日期：2019-10-10 本文編辑：封   华）