儿童青少年高血压临床治疗指南质量的系统性评价

丁翔宇 王建欣 冯超

[摘要] 目的 循證评价儿童青少年高血压临床治疗指南质量，比较推荐建议的异同，为临床医师与药师提供用药参考。 方法 计算机检索CNKI、万方数据库、VIP、CBM、PubMed、医学文摘（EMBASE）及医脉通官网（Medlive）、国际指南联盟（GIN）、美国儿科协会（AAP）、国家指南数据库（NGC）、英国国家卫生和临床示范研究所（NICE）等网站，检索时限为建库至2018年10月。纳入儿童青少年高血压相关临床指南，应用指南研究与评价系统Ⅱ（AGREEⅡ）工具对指南质量进行系统评价，比较分析各指南推荐治疗建议的差异。 结果 3篇指南分别来自欧洲高血压学会（ESH）、AAP、加拿大高血压教育计划（CHEP）。AGREEⅡ系统6大领域中仅“清晰性”和“范围与目的”得分较高，AAP与CHEP指南为B级，ESH指南为C级，指南的推荐治疗建议基本一致。 结论 纳入指南质量需要进一步提高，在今后制订儿童青少年高血压指南时，应加强指南制定的严谨性与应用性，最好可以采用循证评价的方法，得到高质量的指南，为临床上儿童高血压治疗提供最佳证据。

[关键词] 高血压;儿童;青少年;临床指南;循证医学;指南研究与评价系统Ⅱ

[中图分类号] R544.1          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）02（c）-0073-04

[Abstract] Objective To systematically review the methodological quality guidelines on the hypertension guidelines in children and adolescents， to compare the recommendations and to provide a reference for clinical physicians and pharmacists. Methods CNKI， Wanfang Database， VIP， CBM， PubMed， Excerpta medica database （EMBASE） and relevant websites such as medlive.cn， guideline international network （GIN）， American academy of pediatrics （AAP）， national guideline clearinghouse （NGC）， national institute for health and clinical excellence （NICE） were searched by computer ranged from inception to October 2018. The methodological quality of included guidelines were evaluated according to the appraisal of guidelines for research and evaluationⅡ （AGREEⅡ） instrument， and the differences between recommendations were compared. Results The three guidelines are from the European socienty of hypertension （ESH）， American academy of pediatrics （AAP）， Canadian hypertension education program （CHEP）， respectively. In the six major areas of the AGREEⅡ system， only the “clearness” and “range and purpose” scores were high. The AAP and CHEP guidelines were level B， and the ESH guidelines was level C. The recommended treatment recommendations of the guidelines are basically the same. Conclusion The quality of the included guidelines needs to be further improved. In the future development of guidelines for hypertension in children and adolescents， rigor of development and applicability of the guidelines should be strengthened. It is better to use evidence-based evaluation to obtain high-quality guidelines， so as to provide the best evidence for clinical treatment of hypertension in children.

[Key words] Hypertension; Children; Adolescents; Clinical guideline; Evidence-based medicine; Appraisal of guidelines for research and evaluationⅡ

众所周知，高血压不仅是中老年人常见的慢性病之一，也是心血管疾病的危险因素之一。由于儿童青少年普遍的不良饮食习惯（高盐、高糖、高脂膳食）和生活方式（体育活动减少），高血压呈现出低龄化，儿童青少年高血压的发生率逐年升高[1-2]。儿童青少年高血压可出现左心室质量增加、颈动脉内膜中层增厚及肾功能的早期损害等早期的靶器官功能和结构的损害性改变[3]。另外，儿童期高血压能影响成年期，增加成年期高血压的患病率和严重程度，即所谓的“轨迹现象”[4-6]。因此，采取有效的预防和治疗措施对儿童青少年高血压的发生与进展至关重要[7]。目前国内尚无可参考的儿童青少年高血压临床诊疗指南，国外虽然有多个相关指南，但制订指南的方法学各异，指南质量有待鉴别。本研究使用临床指南研究与评价系统Ⅱ（AGREEⅡ）工具，对国外儿童青少年高血压指南质量进行系统性评价，旨在比较各指南治疗建议的异同，寻求对于儿童青少年高血压的合理化治疗方案，并为建立适合我国国情的儿童青少年高血压临床诊疗指南提供依据。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准

1.1.1 纳入标准  ①临床指南，且有药物治疗推荐建议;②疾病为高血压;③人群为儿童、青少年;④语言为中文和英文。

1.1.2 排除标准  ①非儿童青少年的指南;②重复的指南;③指南的解读、译文、手册等非原始指南;④同一机构制订的相同疾病的旧版本。

1.2 检索策略

数据库为CNKI、万方数据库、VIP、CBM、PubMed、EMbase及医脉通官网（Medlive）、国际指南联盟（GIN）、美国儿科协会（AAP）、国家指南数据库（NGC）、赢过国家卫生和临床师范研究所（NICE）等，检索时限为建库至2018年10月。检索词（中文）包括指南、高血压、儿童、青少年;检索词（英文）包括guideline，guidance，high blood pressure，hypertension，children，child，adolescents。以PubMed为例，其具体检索策略为（‘high blood pressure OR hypertension） AND （guideline OR guidance） AND （child OR children OR adolescents）

1.3 文献筛选及资料提取

按照纳入标准与排除标准，3名评价员对指南进行独立筛选，提取以下数据：包括指南标题、发布国家或组织、发布年份、作者（组织）人数、适用人群、制订方法、证据质量和推荐强度、参考文献数量、指南页数及药物治疗的推荐意见。

1.4 指南质量评价

使用AGREEⅡ工具对儿童青少年高血压临床治疗指南的质量进行系统评价。AGREEⅡ评估系统涵盖了6大领域（包括范围和目的、参与人员、制定的严谨性、清晰性、应用性和编辑独立性）的23个条目，以及2个全面评估条目。每一条目得分为1～7分，1分表示强烈不同意，7分表示强烈同意。每个领域的得分为各单个条目得分总和。3名评价员如遇分歧则讨论决定，然后计算各领域的质量百分数，即（获得分数-最小可能得分）/（最大可能得分-最小可能得分）×100%，最后对指南的整体质量作出判断。

根据评价员对指南各领域的评分及最后判断，评价指南质量及推荐级别。A级：6个领域得分均>60%，即可不更改直接推荐;B级：3个及以上的领域得分>30%，即需不同程度修改完善后推荐;C级：3个及以上领域得分<30%，意味因指南质量差暂时不推荐[8]。

1.5 统计学方法

采用PASS 16.0计算组内相关系数（ICC）评估3名评价员评分的可靠性，ICC≥0.75时，提示一致性好[9-10]。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果

根据中英文检索词及检索策略检索出相关文献970篇，初筛得到29篇。再根据纳入与排除标准，剔除重复指南15篇、非儿童的成人指南5篇、无治疗推荐建议指南6篇，最终纳入系统评价指南3篇[11-13]。

2.2 纳入指南基本特征

指南分别来自欧洲高血压学会（ESH）[11]、AAP[12]、加拿大高血压教育计划（CHEP）[13]。3篇指南[11-13]适用人群均为儿童、青少年，指南发布时间在2016～2017年，3篇指南[11-13]的篇幅与引用文献数量不等，由AAP组织发布的指南篇幅最多为74页，引用文献最多，共570篇。

2.3 AGREEⅡ评价结果

2.3.1 ICC一致性检验  ICC值>0.8，一致性较好。见表1。

2.3.2 6个领域标准化得分和总体评价  3篇指南[11-13]总体质量参差不齐，AAP指南[12]与CHEP指南[13]推荐级别为B级，ESH指南[11]推荐级别为C级。AGREEⅡ6大领域平均得分由高到低依次为清晰性（86%）、范围与目的（74%）、应用性（56%）、参与人员（55%）、编辑独立性（49%）、严谨性（48%）。CHEP指南应用AGREEⅡ进行自评，但多个领域涉及到的内容仅在评分表里有闡述，原文中却未提及，因此影响该指南的得分。见图1。

3 指南推荐治疗建议

3.1 非药物治疗

各指南推荐意见大致相同，主要通过控制体重、改变饮食习惯及增加体育活动控制血压。通过评估体重指数（BMI），结合饮食控制及运动行为疗法的生活方式干预可使体重和包括血压在内的心脏代谢因素得到改善，其效果比单独某一方法更能显著降低收缩压和舒张压[14-16]。

3.2 药物治疗

儿童青少年高血压治疗的总体目标是降低靶器官损伤的风险，最终降低成人高血压及心血管疾病的风险[13]。药物选择由于儿童药物代谢及机体差异，需以mg/kg计算。用药从最小剂量单药开始，逐渐增加剂量直到控制血压。如果疗效不满意或出现不能耐受的不良反应，但已达到最大剂量，则需考虑换用另一类药物或联合用药[11-12]。CHEP指南[13]推荐初始治疗的药物为血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）或长效二氢吡啶钙通道阻滞剂。而AAP[12]指南中除了上述药物外，还推荐应用噻嗪类利尿剂，但CHEP[13]指南不建议单独应用利尿剂。有关复合制剂的研究数据有限，仅限于比索洛尔和氢氯噻嗪，因此不常规推荐作为儿童的初始治疗。但如果能够控制血压，且剂量与配比适宜，不仅能提高依从性还可以降低成本，可能在儿童治疗中占有一席之地[17]。

4 讨论

纳入指南中2篇[12-13]为B级，1篇[11]为C级，提示指南质量有待提高。指南的质量决定了指南的潜在优势，指南推荐意见的形成取决于正确的方法和严谨的策略。制订严谨性直接与循证医学方法应用的程度相关，严谨性越好，推荐的建议越有说服力[18-19]。3篇指南[11-13]在各领域中各有优势，AAP指南[12]中专家成员包括流行病学及方法学专家，详细陈述推荐意见对健康的益处、不良反应和危险。CHPE指南[13]应用AGREEⅡ进行了自评，因此各领域条目基本能兼顾，但是由于在指南制定时，没有收集家属意见及进行经济学分析，导致得分较低。评价系统评分规则中提出“条目是否容易在指南中识别”，CHPE指南[13]部分条目仅在评分表中详述（如应用性领域，赞助单位对指南的影响等），而在指南中未提及，因此也影响了指南的得分。指南制订时的利益冲突需要进行声明，否则会影响指南推荐建议的形成。因此建议各机构在制订指南时，可参考AGREEⅡ工具，提高指南整体水平。

虽然目前儿童的临床试验在逐年增多，但有关儿童青少年高血压的大型临床试验仍十分有限，即使已经开展的试验，也主要是研究单一药物对血压降低的影响，而缺乏相同或不同类别的药物之间疗效或安全性的比较，尤其是抗高血压药物对包括生长和认知发展在内的长期影响知之甚少。目前建立儿童高血压指南的证据大部分来源于成人数据，但儿童和成人不同的生理特点决定了用药安全性和有效性存在差异，因此简单地从成人用药经验和实验数据来推断儿童用药剂量及不良反应是不可取的。虽然近些年我国的临床实践指南的数量在增多，质量也在逐步提高，但指南制订过程中的高质量证据的收集仍有不足，与国际水平还存在差距[20]。国外高质量的指南并不一定适合中国儿童，但借鉴国外指南的制订标准、循证证据，再结合我国卫生资源，是我国目前循证制订儿童临床指南的方向与目标[21]。

我国尚未制订儿童青少年专属的高血压循证临床治疗指南，通过以上指南评价的分析，建议相关部门可以采用AGREEⅡ指南评价工具作为考量，兼顾包括专家组成、家属意见、利益冲突、经济学分析等方面，加强指南制订的严谨性与应用性，采用循证评价的方法，制订出符合我国临床实践高质量指南，为我国儿童高血压治疗提供最佳证据。

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（收稿日期：2019-10-25  本文编辑：王晓晔）