改良液体隔离法微波消融治疗继发性甲状旁腺功能亢进

肖 蕊，赵朕龙，魏 莹，彭丽丽，尹 琳，李 妍，汪梦鸽，于明安*

(1.北京中医药大学房山医院普通外科，北京 102400；2.中日友好医院介入超声医学科，北京 100029)

图1 患者女，46岁，对照组 声像图示甲状旁腺结节(箭头)，后方带状液性暗区(箭) 图2 患者女，45岁，观察组 声像图示甲状旁腺结节(箭头)及大量液性暗区(箭)

继发性甲状旁腺功能亢进(secondary hyperparathyroidism， SHPT)主要指因慢性肾衰竭致甲状旁腺激素(parathyroid hormone， PTH)分泌过多引起的钙磷比例失调和骨代谢紊乱等全身性疾病，主要表现为骨痛、骨骼畸形、皮肤瘙痒及转移性钙化，严重影响患者生活质量和预后[1-2]。目前治疗SHPT的方法主要有药物、手术和介入治疗等。超声能够准确定位甲状旁腺结节；超声引导下热消融以其创伤小、恢复快等优点，逐渐应用于治疗SHPT[3-4]。甲状旁腺紧邻食管、气管、神经及血管，消融过程中易损伤上述邻近结构，导致严重并发症；而喉返神经超声无法显示，且对热刺激敏感，消融过程中更易受到损伤，超声引导下甲状旁腺热消融术中喉返神经损伤发生率达5.3%～40.0%[5-7]，原因可能在于传统液体隔离法虽可一过性抑制喉返神经，却无法达到充分隔离。本研究观察采用改良液体隔离法行超声引导下微波消融治疗SHPT的效果及其对喉返神经损伤的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2014年2月—2019年5月于中日友好医院接受微波消融治疗的82例SHPT患者，男47例，女35例，年龄19～81岁，平均(50.5±13.5)岁。纳入标准：符合SHPT诊断标准[1]；药物治疗效果差；血清全段PTH(intact PTH， iPTH)>800 pg/ml，或iPTH<800 pg/ml伴高钙或高磷血症；至少1枚甲状旁腺结节样增生；出凝血时间正常。排除合并严重心肺功能不全、高血压等基础疾病者。

根据消融过程中采用的液体隔离方法，将患者分为观察组(改良液体隔离法)和对照组(传统液体隔离法)，每组41例。观察组男21例，女20例，平均年龄(49.5±14.9)岁，平均结节数量(1.87±0.91)个，平均结节体积(0.99±1.08)cm3；对照组男26例，女15例，平均年龄(51.8±13.0)岁，平均结节数量(1.96±0.99)个，平均结节体积(1.57±1.74)cm3。

本研究经中日友好医院伦理委员会审批通过，所有患者术前均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用GE LOGIQ E9超声诊断仪，线阵探头，频率5～10 MHz。嘱患者仰卧，去枕，头后仰，充分暴露颈部。术者站立于患者头侧。常规消毒铺巾，以1%利多卡因进行局部麻醉，在穿刺点做2 mm切口。行液体隔离后，于超声引导下将17G微波针(0.4 cm)刺入甲状旁腺结节内，启动微波消融仪(ECO-100C)，行多点消融，功率30 W。消融结束后，局部按压30 min，观察有无血肿、声音嘶哑等并发症。

对照组行传统液体隔离(图1)，观察组行改良液体隔离(图2)。传统液体隔离法：消融前，于甲状旁腺后被膜外侧注射0.5%利多卡因和生理盐水混合液20 ml，在局部形成宽约0.5 cm的液体隔离带，分离甲状旁腺结节与周围结构，有效分离时间3～5 min[8]。改良液体隔离法：于甲状旁腺后被膜外侧注射生理盐水60 ml，分离甲状旁腺结节与周围结构，于甲状旁腺被膜外注射0.5%利多卡因进行局部麻醉；向被膜外及周围脂肪层内注射60 ml隔离液，完全分离甲状腺侧叶周围间隙，即岛状分离；分离间隙至少1 cm，同时将甲状旁腺向前外侧推移，使之远离喉返神经；有效分离时间至少15 min。

1.3 相关指标观察 计算单位体积消融时间(s/cm3)；检测术前及术后7天血清iPTH及钙，计算iPTH变化率：iPTH变化率=(术后iPTH-术前iPTH)/术前iPTH×100%；统计术中及术后6个月内喉返神经损伤发生率及恢复率，喉返神经受损主要表现为声音嘶哑、双音、发音无力甚至失音等。

1.4 统计学分析 采用SPSS 23.0统计分析软件。符合正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；不符合正态分布者以中位数(上下四分位数)表示，组间比较采用非参数检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组患者性别(χ2=1.25，P=0.26)、年龄(t=0.20，P=0.84)、消融前结节数量(t=0.33，P=0.74)及体积(t=1.51，P=0.13)差异均无统计学意义。

观察组单位体积消融时间为306.25(193.65，458.82)s/cm3，对照组为241.98(142.28，392.16)s/cm3，组间差异无统计学意义(Z=1.02，P=0.31)。2组间术前血清iPTH(Z=-0.94，P=0.35)及钙水平(t=-0.52，P=0.60)差异均无统计学意义，术后7天血清iPTH(Z=-1.03,P=0.30)及钙水平(t=-0.17，P=0.87)差异亦无统计学意义；2组术后7天血清iPTH及钙水平均较同组术前降低(P均<0.01)；见表1。观察组iPTH变化率为-80.64% (-93.30%，-54.04%)，对照组为-75.44%(-88.82%，-49.96%)，组间差异无统计学意义(Z=-0.73，P=0.47)。

表1 2组患者术前与术后7天血清iPTH、钙水平比较

术中及术后6个月内，观察组6例声音嘶哑，喉返神经损伤发生率为14.63%(6/41)；对照组10例声音嘶哑、6例发音无力、1例发音困难、1例发音嘶哑伴呛咳，喉返神经损伤发生率为43.90%(18/41)，组间差异有统计学意义(χ2=8.483，P=0.004)。

截止至术后6个月，观察组6例(6/6，100%)喉返神经损伤均恢复，对照组13例(13/18，72.22%)恢复，组间差异有统计学意义(χ2=4.546，P=0.003)。观察组术后1个月内恢复3例(3/41，7.32%)，1～3个月内恢复3例(3/41，7.32%)；对照组术后1个月内恢复7例(7/41，17.07%)，1～3个月4例(4/41，9.76%)，4～6个月2例(2/41，4.88%)。6个月后对照组4例恢复，1例未恢复。

3 讨论

SHPT是肾衰竭长期透析患者的严重并发症，可引起钙、磷代谢紊乱，导致一系列临床症状，严重影响患者的生活质量及预后[1-2]。治疗SHPT是管理肾衰竭长期透析患者的关键问题之一。

目前治疗SHPT的方法主要包括药物、手术和微创治疗等。药物治疗过程中，部分患者易产生药物抵抗[9]。手术是最经典和最有效的治疗方法，但存在诸多不足，如受术者经验影响大、患者损伤重、并发症多等[10]，且对于合并短颈畸形、严重心肺功能不全者不宜行手术治疗。随着微创技术的发展，微创治疗SHPT逐渐应用于临床[11]。

微创治疗SHPT的方法包括化学消融及热消融[8,12-13]。近年来，以微波消融为主的热消融治疗SHPT越来越显示出其优越性，但由于超声声像图无法显示喉返神经，且喉返神经对热刺激比较敏感，使得保护喉返神经成为该技术的瓶颈。

SHPT热消融过程中，保护喉返神经的传统方法是将0.5%利多卡因盐水混合液20 ml注入甲状旁腺与其周围组织中，即传统液体隔离法[14]。临床实践表明，该方法存在诸多不足，如喉返神经可能被短暂麻醉，使得术者不易区分喉返神经损伤的具体原因；周围组织对隔离液的吸收导致分离时间短，不能有效保护喉返神经。针对上述问题，本课题组对传统方法进行多方面改良，包括隔离液成分、注射部位、注射量、分离时间和分离距离。改良液体隔离法的主要特点是对甲状旁腺及相邻甲状腺侧叶形成岛状分离，使甲状旁腺向前外侧移位而远离喉返神经，从而达到长时间有效分离的目的。

本研究中对观察组采用改良液体隔离法行微波消融，对照组采用传统液体隔离法行微波消融，2组间单位体积消融时间，术前与术后7天血清iPTH、iPTH变化率及钙水平差异均无统计学意义，且术后7天血清iPTH及钙水平均较同组术前降低，提示2种液体隔离法的效果相当。进一步观察术中及术后6个月内喉返神经损伤及恢复情况， 观察组喉返神经损伤率显著低于对照组，且观察组喉返神经损伤症状均在术后3个月内恢复，而对照组5例患者恢复时间长于6个月，其中1例持续损伤至今未恢复，提示传统液体隔离法行微波消融致喉返神经损伤程度更重、恢复时间更长。

综上所述，改良液体隔离法超声引导下微波消融治疗SHPT效果较好，且可减轻对喉返神经的损伤。本研究样本量较少，且未对喉返神经损伤的危险因素进行分析，有待进一步完善。