女性外阴慢性单纯性苔藓的临床研究

高小曼 李明 杨敏 文玮 孙凯律 常建民 傅裕

北京医院皮肤科 国家老年医学中心 中国医学科学院老年医学研究院 100730

慢性单纯性苔藓（lichen simplex chronicus，LSC）是一种常见的慢性瘙痒性疾病，特征为局部皮肤苔藓样变［1-2］。女性外阴慢性单纯性苔藓（vulvar lichen simplex chronicus，VLSC）是LSC的一个特殊类型，以局部皮肤苔藓样变和阵发性剧烈瘙痒为特征［3-4］，国外研究显示，本病好发于中老年人［5］，确切发病率尚不清楚［5-7］。目前，我国VLSC相关研究很少，缺乏大样本研究。本研究分析137例VLSC患者的临床特征，总结相关特点，探讨其病因，希望能对临床诊治有一定帮助。

对象与方法

一、研究对象

2017年3月至2018年3月于我科就诊并确诊为VLSC的患者。纳入标准：参照2014年英国外阴疾病诊疗指南［8］和2016年欧洲外阴疾病诊疗指南［9］诊断为VLSC的患者，具有典型临床表现者直接诊断，不典型者经组织病理检查诊断。典型临床表现包括：常呈阵发性外阴剧烈瘙痒；皮损多数为扁平丘疹融合而成的皮肤苔藓样变，表面可有鳞屑、抓痕、结痂等。组织病理特点：角化过度，棘层肥厚，表皮突增宽、延长，海绵水肿，真皮乳头层胶原粗厚红染，真皮浅层有不同程度慢性炎症浸润。排除标准：临床疑诊但未经组织病理学证实的患者；合并接触性皮炎、硬化性苔藓、扁平苔藓等其他常见外阴皮肤疾病的患者。

二、方法

1.收集临床资料：询问病史，记录患者发病年龄、就诊年龄、病程、既往诊治情况、特应性疾病史（包括过敏性鼻炎、过敏性结膜炎和哮喘）及瘙痒情况（包括瘙痒特点、程度、加重或诱发因素）。

2.瘙痒评分：采用10分视觉模拟评分量表（VAS）评估瘙痒严重程度，0分为不痒，1～3分为轻度瘙痒，4～6分为中度瘙痒，7～10分为重度瘙痒。

3.体检：将皮损受累部位按照外阴解剖学结构划分为6个部位，依次为大阴唇（含唇间沟）、小阴唇、阴蒂、阴阜和前联合、会阴和后联合以及肛周，记录皮损分布部位及有无色素改变。

三、统计学分析

结 果

一、一般情况

纳入137例VLSC患者，年龄18～77［36.0（31.0，43.0）］岁。发病年龄 11 ～ 73［32.0（25.5，40.0）］岁，其中96例（70.1%）为20～39岁，32例（23.4%）为40～59岁，5例（3.6%）发病年龄＜20岁，4例（2.9%）发病年龄＞60岁。病程1个月至15年［36.0（15.0，72.0）个月］，其中病程 ＜ 1年27例（19.7%），1～2年38例（27.7%），2～3年16例（11.7%），4～9年38例（27.7%），＞9年18例（13.1%）。

二、既往诊治情况

137例中，93例（67.9%）初诊于妇科，77例（56.2%）曾误诊为外阴白斑、外阴营养不良、硬化性苔藓等。32例（23.4%）有过敏性鼻炎史，无哮喘或过敏性结膜炎史，有特应性疾病史患者的发病年龄早于无特应性疾病史者，病程也较无特应性病史者长，差异均有统计学意义。见表1。

三、皮损分布及色素改变

典型皮损为多数扁平丘疹融合而成的皮肤苔藓样斑块（图1），表面可有抓痕、鳞屑、结痂、浅溃疡，外阴解剖结构正常。大阴唇为主要受累部位，有130例（94.9%），其中77例仅有大阴唇受累；13例（9.5%）累及小阴唇，其中12例大小阴唇均受累，伴小阴唇受累患者的病程长于无小阴唇受累者（表1）。其他受累部位还有肛周（24例，17.5%）、会阴和后联合（9例，6.6%）、阴阜和前联合（5例，3.7%）、阴蒂（1例，0.7%）。

本研究中，103例患者双侧受累，34例单侧受累（18例右侧，16例左侧），双侧受累较单侧受累患者病程长、发病年龄早，差异均有统计学意义。49例合并存在其他部位的LSC，包括颈部（34例）、上肢（16例）、下肢（6例）和躯干（3例），伴与不伴其他部分LSC患者的发病年龄和病程均无统计学差异。61例（44.5%）出现色素改变，其中53例（38.7%）色素增加，8例（5.8%）色素减退。有色素减退患者的病程长于无色素减退患者。见表1。

四、瘙痒及诱发加重因素

所有患者均有不同程度的瘙痒，VAS评分2～10（6.67± 2.16）分，其中轻度瘙痒13例（9.5%），中度44例（32.1%），重度80例（58.4%）。病程 ＞2年的72例患者中，重度瘙痒患者49例，占68.1%，高于病程＜2年的患者（31/65例，47.7%），差异有统计学意义（χ2=5.83，P=0.016）。

137例中，89例（65.0%）瘙痒症状夜间加重，4例（2.9%）白天加重，44例（32.1%）无明显昼夜差别。90例（65.7%）自觉有明确的诱发加重因素，常见因素为局部皮肤潮湿（55例，40.1%）、辛辣食物（41例，29.9%）、精神紧张（36例，26.3%）、卫生巾（33例，24.1%）、海鲜食物（9例，6.6%）及运动时局部皮肤摩擦（8例，5.8%）。

表1 137例外阴慢性单纯型苔藓患者皮损情况及病程、发病年龄

图1 女性外阴慢性单纯性苔藓临床特征 1A：双侧大阴唇对称分布苔藓样斑块；1B：双侧大小阴唇对称分布苔藓样斑块；1C：右侧大阴唇苔藓样斑块；1D：双侧大阴唇苔藓样斑块，可见明显色素减退

讨 论

Virgili等［10-11］纳入的61例、44例VLSC患者平均就诊年龄分别为45.6岁和47.29岁，国内史龙泉［12］报道的49例VLSC患者平均就诊年龄为37.5岁。本研究中，VLSC患者的中位就诊年龄36.0岁，中位发病年龄32.0岁，高峰年龄为20～39岁，与国内研究结果基本一致，发病年龄早于国外研究，具体原因尚不清楚。另外，由于VLSC起病隐匿、病程长、诊断不及时等特点，患者对于疾病的发病时间叙述可能不准确，也会影响到发病年龄的判断。由于发病部位特殊，本研究67.9%的患者初诊于妇科，56.2%曾误诊为外阴白斑、外阴营养不良、硬化性苔藓等，患者常疲于诊治，对其心理和生活质量影响非常大，需加强对本病的宣教。

对于VLSC的皮损表现，国内少有相关研究。本研究显示，VLSC最常累及部位为大阴唇，94.9%的患者有大阴唇受累，与国外研究一致［3-5，13］，可能同大阴唇皮肤相对暴露，易受外界刺激，经常搔抓有关。小阴唇受累者少见，仅有13例，其中12例合并大阴唇皮损，只有1例单独小阴唇受累，且小阴唇受累者病程更长，提示小阴唇受累可能继发于大阴唇皮损，不是VLSC的好发部位，这点与硬化性苔藓、扁平苔藓等更多累及小阴唇的疾病不同［14］。本研究中，75.2%的患者外阴皮损呈双侧分布，24.8%外阴皮损呈单侧分布，单侧分布患者病程短于双侧分布者，提示随着病程延长，皮损渐累及另一侧。在色素减退方面，5.8%的患者出现色素减退，其病程大于无色素减退患者，与硬化性苔藓不同，色素减退不是本病的特点，其更常见于病程偏长的患者，可能与长期反复搔抓皮肤相关。

本研究中，瘙痒为VLSC主要症状，VAS平均分为6.67分，大部分为中重度瘙痒患者，患者夜间瘙痒重于白天。病程越长，瘙痒越严重，病程＞2年患者中的重度瘙痒患者显多于病程＜2年的患者。这可能同皮损面积逐渐扩展，或长期不正确的皮肤护理及刺激因素有关。局部皮肤潮湿出汗、进食辛辣刺激饮食为瘙痒常见诱发加重因素，这同国内外相关临床研究报道一致［13］。另外，24.1%和5.8%的患者自觉与使用卫生巾和运动时局部皮肤摩擦有关，一方面，使用卫生巾后造成局部皮肤封闭，加重皮肤潮湿，也不除外卫生巾中某些化学物质造成皮肤过敏进而加重瘙痒的可能。另一方面，加重皮肤摩擦可破坏局部皮肤屏障，增加其对外界刺激的敏感性。Corazza等［15］的研究显示，使用无刺激性丝绸内裤较纯棉内裤能够减少局部的摩擦刺激，减少瘙痒的发生。因此，对于VLSC患者，推荐穿着大小合适的无刺激内裤。

本病病因尚不清楚，可能与特应性体质、精神因素、局部环境等因素有关［1，5，9］。目前有研究认为，VLSC患者可以合并特应性疾病个人史/家族史，甚至有学者认为，VLSC是特应性皮炎的一种变异型［4-5］。Rajalakshmi等［13］分析了105例会阴LSC患者，发现25.7%的患者合并特应性疾病个人史/家族史。本研究中，23.4%患者合并过敏性鼻炎，高于我国过敏性鼻炎17.6%的发病率［16］。另外，合并过敏性鼻炎的VLSC患者发病年龄早、病程长，提示特应性体质在本病的发病机制中可能起到一定作用。特应性体质患者存在免疫异常，其皮肤屏障可能减弱或被破坏，可能造成这类患者在外界刺激下更容易产生瘙痒症状，引起皮肤搔抓，形成LSC皮损［17］。本研究中，26.3%患者在精神紧张时瘙痒症状加重，提示神经精神因素可能参与了本病的发生和发展。另外，外阴位置特殊，是皮肤黏膜移行部位，局部温暖潮湿，运动时也易受摩擦。本研究中，最常见的瘙痒诱发加重因素为局部皮肤潮湿，其次为使用卫生巾和运动时的局部皮肤摩擦，均提示外阴局部环境在VLSC的发病中起着重要作用。

综上，本研究显示，VLSC好发于20～39岁女性，特应性体质、精神因素、局部环境可能是其重要病因，皮损特点为苔藓样斑块，多累及双侧，大阴唇好发，很少单独累及小阴唇，色素减退少见，瘙痒剧烈，严重影响患者生活质量。本病起病隐匿，病程多较长，患者对部分特征叙述不准确，存在一定局限性。另外，本研究缺乏长期随访，因此需要进一步研究。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突