动静脉内瘘血流量对慢性血液透析患者心功能及血清胱抑素C、同型半胱氨酸、B 型钠尿肽水平的影响

郑寿浩 丁国明 吴鑫洪 王 黉 项燕妮 韩颖敏

血液透析是终末期肾病患者替代治疗的主要手段，动静脉内瘘（arteriovenous fistula，AVF）和动静脉移植物内瘘（arteriovenous graft，AVG）为血液透析患者的主要血管通路，患者血管通路的顺畅与否与AVF 直径密切相关[1]。作为终末期肾病患者接受血液净化治疗而建立的永久性血管通道，AVF 具有通畅率高、血流量足、操作方便、并发症少等优点[2]。目前，仅少数前瞻性研究比较了AVF 形成前后患者的心脏表现。同时，多数研究显示，瘘管对患者心脏功能的影响在其形成2 周后会逐渐消退，但AVF 对心脏功能的短期影响仍有待进一步阐明[3-4]。AVF 血流量增加主要发生在左室收缩阶段，而血液透析患者心脏功能早期改变往往表现为左心室重塑，左心室舒张功能可以作为AVF 慢性血液透析患者心功能早期评价指征之一。目前，尚未见相关研究探讨AVF血流量对左室舒张功能的影响。本研究拟通过检测慢性肾功能衰竭患者血清中胱抑素C（Cystatin C）、同型半胱氨酸（Hcy）、B 型钠尿肽（BNP）水平，以探讨AVF 对上述指标及患者心功能的影响。

1 临床资料

1.1 临床资料 选取2015 年4 月—2018 年3 月在浙江省台州市第一人民医院治疗的80 例慢性肾功能衰竭患者，均采用动静脉内瘘行血液透析治疗。其中男52 例，女28 例；年龄（55.62±14.53）岁。肾功能衰竭原因：糖尿病肾病32 例，肾硬化6 例，慢性肾小球肾炎34 例，慢性间质性肾炎3 例，多囊肾5 例。所有患者均自愿参加本研究，签署知情同意书。本研究经台州市第一人民医院伦理委员会审核通过。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）患者年龄<70岁；（2）病程>1 年；（3）患者均有正常的窦性心律；（4）患者区域性超声心动图室壁运动正常；（5）所有动静脉内瘘由同一位肾内科专科血管通路医生在局部麻醉下使用肌腱模型创建。排除标准：（1）缺血性心脏病患者，包括心肌梗塞、充血性心力衰竭、心脏瓣膜病或心房颤动；（2）动静脉内瘘建立后1 个月无法正常使用者；（3）恶性肿瘤患者；（4）不能完成随访患者。

2 方 法

2.1 研究分组 动静脉内瘘术后1 个月，根据彩色多普勒超声测得动静脉内瘘血流量（AVFB）水平，分为：低流量组（AVFB<400mL/min）27 例，中流量组（400mL/min≤AVFB≤600mL/min）26 例，高流量组（AVFB>600mL/min）27 例。

2.2 标本采集 患者仰卧位休息30min 后，于对侧肱静脉采血。采血后立即将血液转移到含有EDTA（1mg/mL）和抑肽酶（500U/mL）的冷冻玻璃管中，4℃离心10min 后，立即-80℃冷冻储存待测定。

2.3 血清Cystatin C、Hcy、BNP 检测 血清Cystatin C 测定采用胶乳增强免疫比浊法，根据常州爱复康生物科技有限公司生产的试剂盒说明书进行操作；血清Hcy、BNP 检测使用特异性免疫放射测定试剂盒（Shiono RIA Hcy 测定试剂盒和Shiono RIA BNP测定试剂盒，日本）测量血清Hcy、BNP 浓度。

2.4 超声心动图检测 患者空腹分别于透析前（动静脉内瘘吻合术后1 个月）、透析1 年后同样方法测量超声心动图测量值，包括左房内径（LAD），舒张期左室内径（LVDd），收缩期的左室内径（LVDs）；心排出量（CO）、心脏指数（CI）和射血分数（EF）；并在安静呼吸期间在呼气末期记录舒张早期充盈峰值速度（E）和心房充盈峰值速度（A），并计算E/A。

2.5 随 访 术后随访观察1 年，患者行碳酸盐透析，透析用低分子肝素抗凝，每周2～3 次。规范穿刺和压迫止血，积极控制血压。

2.6 统计学方法 应用SPSS 23.0 统计软件进行数据整理分析，计量资料以均数±标准差（）表示，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD-t检验，透析前和透析1 年后比较采用配对t 检验，计数资料率的比较用χ2检验。相关性分析采用Spearman 相关分析，检验水准α=0.05，P<0.05 差异有统计学意义。

3 结果

3.1 三组慢性血液透析患者心功能指标比较 透析前三组患者CO、CI、EF、LAD、LVDd、LVDs、E、A 和E/A比较差异无统计学意义（P 均>0.05）；透析1 年后（P均>0.05），透析1 年后三组患者CO、CI、EF、LAD、LVDd、LVDs、E、A、E/A 均高于透析前，高、中流量组患者增高差异有统计学意义（P 均<0.05），低流量组增高差异无统计学意义（P 均>0.05）；高流量组增高与中、低流量组比较差异有统计学意义（P 均<0.05），中流量组与低流量组增高比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

3.2 三组慢性血液透析患者血清Cystatin C、Hcy、BNP 水平比较 透析前三组患者血清Cystatin C、Hcy、BNP 比较差异无统计学意义（P 均>0.05）；透析1 年后高流量组患者血清Cystatin C、Hcy、BNP 明显高于低流量组和中流量组，差异有统计学意义（P均<0.05），而中流量组与低流量组患者血清CystatinC、Hcy、BNP 指标比较，差异均无统计学意义（P 均>0.05）；透析1 年后高流量组和中流量组患者Cystatin C 明显高于透析前，差异有统计学意义（P<0.05），而Hcy 水平明显低于透析前，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表1 三组慢性血液透析患者心功能指标比较（）

表1 三组慢性血液透析患者心功能指标比较（）

注：低流量组为动静脉内瘘血流量（AVFB）＜400mL/min；中流量组为400mL/min≤动静脉内瘘血流量（AVFB）≤600mL/min；高流量组为动静脉内瘘血流量（AVFB）＞600mL/min；EF 为射血分数；CI 为心脏指数；CO 为心排出量；LAD 为左房内径；LVDd 为舒张期左室内径；LVDs 为收缩期的左室内径；E 为舒张早期充盈峰值速度；A 为心房充盈峰值速度；与透析前比较，aP＜0.05；与低流量组比较，bP＜0.05；与中流量组比较，cP＜0.05

表2 三组慢性血液透析患者Cystatin C、Hcy、BNP 水平比较（）

表2 三组慢性血液透析患者Cystatin C、Hcy、BNP 水平比较（）

注：低流量组为动静脉内瘘血流量（AVFB）＜400mL/min；中流量组为400mL/min≤动静脉内瘘血流量（AVFB）≤600mL/min；高流量组为动静脉内瘘血流量（AVFB）＞600mL/min；Cystatin C 为血清胱抑素C；Hcy 为同型半胱氨酸；BNP 为B 型钠尿肽；与透析前比较，aP＜0.05；与低流量组比较，bP＜0.05；与中流量组比较，cP＜0.05

3.3 AVFB 与Cystatin C、Hcy、BNP 相关性分析 经Spearman 相关性分析表明，AVFB 与Cystatin C 呈正相关（r=0.648，P＜0.05），与Hcy、BNP 呈负相关（r=0.542、0.147，P＜0.05）。与Cystatin C、Hcy、BNP 作一线性回归模型，结果表明，AVFB 与Cystatin C、Hcy、BNP 独立相关（β=0.613、0.572、-0.347，P<0.05）。

4 讨论

心血管事件是慢性血液透析患者最常见的并发症，也是患者死亡的主要原因。充分透析、血压异常、贫血、循环血容量和血管通路血流量等因素使心力衰竭等心血管事件在慢性血液透析患者中的发生概率升高。而建立AVF 则在人体内形成动静脉短路，增加患者回心血量进而造成心脏前负荷增加，最终影响患者心功能，甚至危及患者的性命。因此，建立良好的血管通路可避免反复手术操作，提高患者治疗的依从性，增强治疗效果[5]。AVF 会造成血流动力学改变，回心血量增加，增加心脏前负荷，进而导致心肌纤维代偿性拉长，但AVF 高血流量作为导致心力衰竭单一因素尚不多见[6]。

本研究显示，AVF 引起CO 增加，E/A 比率上升，同时AVF 的产生使LAD、LVDd、LVDs 显著增加，提示AVF 的创建可引起心脏容量负荷增加，并降低左室顺应性，这与先前观察到的生理反应一致。研究显示，瘘管直径和血流量的增加大多发生在动静脉内瘘建立后前2 周，此期间CO 对应最大增加，很可能是在创建AVF 后CO 的增加直接由瘘管的体积流量增加引起[7-8]。本研究中，AVF 的建立引起了E/A 比率的增加，表明瘘管手术导致左室舒张功能障碍向限制性填充（或假正常化）模式发展，左室流入和心房收缩速度的组合为肺静脉血流提供有关左室舒张末期压力的有力信息。研究显示，AVFB 超过1000mL/min的患者的体重变化率与CO 的变化率呈正相关，提示高AVFB 可能诱发高输出心力衰竭[9]。高输出心力衰竭与内源性心脏病之间的临床区别仍然难以识别，因为在透析治疗开始时接受透析的患者心脏衰竭的发生率很高[10]。本研究显示，慢性肾功能衰竭患者血清Cystatin C 水平透析1 年后显著升高，而Hcy 和BNP 水平的显著降低，提示内源性疾病容量负荷超限及其清除减少。研究显示，Cystatin C 可以较准确的反应慢性肾功能衰竭，是判断肾功能损害程度的敏感指标[11-12]。肾脏是清除循环中Cystatin C 的唯一器官，当肾功能下降时Cystatin C 水平会随之上升，尿毒症患者由于绝大部分肾实质破坏、功能丧失，导致Cystatin C 排泄阻碍，血清Cystatin C 水平明显升高[13]。在本研究中，AVF 的产生诱导血清Hcy 和BNP水平进一步下降，提示心房容积扩张和心房舒张，导致心房肌细胞释放，对心房舒张有反应。有研究表明，BNP 水平是左室舒张功能的有力标志，具有正常收缩功能的患者的血浆BNP 水平与更严重的舒张功能障碍（假性正常和限制性填充模式）相关[14]。此外，血浆BNP 作为高左室舒张末期压力的预测因子预测价值优于Hcy[15-16]。

因此，我们认为BNP 主要反映了左室压力过载的程度，而Hcy 反映了其过载的程度，血清BNP 水平增加可用于评价左室舒张功能障碍并预测AVF手术后舒张功能衰竭。综上，透析1 年后AVF 对心脏功能和激素反应有显著影响，同时Hcy 释放是由体积负荷引起，而BNP 释放受舒张功能障碍的刺激调节。