手外伤患者PTSD发生及其与手功能恢复的相关性

潘奎静，陈晖，濮士斌，邢瑛，王琴凤，周翠萍，高会钦，江起庭,

（1.南京医科大学附属明基医院/南京医科大学第四临床医学院 护理部，江苏 南京 210019；2.骨科部；3.南京医科大学南京邦德骨科医院 手足外科，江苏 南京 210016）

手外伤是创伤急诊中的常见类型，有数据显示，我国手外伤发生率占外科急诊的30%～40%[1]。手外伤通常会导致不同程度的上肢功能障碍，严重影响患者的生活和工作能力，给患者带来经济损失的同时，也会带来巨大的心理压力。手外伤患者遭遇严重的创伤后，通常出现各种心理反应，如焦虑、抑郁、恐怖、人际敏感、躯体化症状等，甚至可能发生比较严重而持久的心理障碍[2]。创伤后应激障碍（posttraumatic stress disorder，PTSD）是指个体经历异乎寻常的威胁性或灾难性应激事件(情境)而导致延迟出现和长期存在的精神障碍[3]。当前关于手外伤的各种研究中，对手外伤患者PTSD发生情况的研究并不多。本研究通过对127例手外伤患者进行随访调查研究，探讨手外伤患者PTSD的发生情况，及其与手外伤术后上肢功能恢复之间的关系，为手外伤的临床治疗与手功能的恢复训练提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2015年3月-2019年9月南京邦德骨科医院手外伤入院手术患者共127例，进行回顾性研究和随访调查。年龄18～73岁，平均（42.3±7.21）岁。其中，男 89例（70.08%），女 38例（29.92%）；已婚 85例（66.93%），未婚 42例（33.07%）；文化程度：初中及以下73例（57.48%），中专及以上54例（42.52%）；患者职业类型：体力劳动型86例（67.72%），非体力劳动型 41例（32.28%）；经济收入：为月收入达到或超过2 000元66例（51.97%），不足2 000元61例（48.03%）。受伤原因：意外受到外部伤害 105例（82.68%），自我切割伤 22 例（17.32%）；受伤指数：单个手指76例（59.84%），多个手指受伤51例（40.16%）；受伤程度：手指于伤处离断60例（47.24%），手指于伤处未离断67例（52.76%）（表1）。

入选标准：⑴年龄≥18岁；⑵符合手外伤诊断标准；⑶手部接受过手术处理；⑷术后至随访调查的时间为1～18个月（平均15个月）。排除标准：⑴合并急性感染、休克、慢性疾病等；⑵合并其他部位的多发损伤；⑶精神疾病或其他严重精神障碍。本次调查经医院相关部门批准，患者知情同意。

1.2研究方法

根据医疗记录获得患者基本社会资料及入院资料，包括性别、年龄、婚姻状况、文化程度、职业类型、月收入等，以及受伤情况（受伤原因、受伤指数、受伤程度等）；由经过培训的手外科医师对患者进行随访问卷调查，调查者提问，患者依据自身症状进行回答，调查者再依据患者的回答进行心理症状严重程度和手功能恢复状况的评分。

1.3随访调查采用的问卷

⑴PTSD量表（Clinician-Administe-red PTSD Scale,CAPS）：一种半结构式访谈量表，由Blake，Weathers等[4]人于1995年设计完成。目前，该量表已经成为临床评估PTSD的金标准，共30个条目，分为 CAPS-B(再体验)、CAPS-C(回避)和 CAPS-D(警觉增高)3个分量表，包含了诊断PTSD所需的17个核心症状和8个相关症状[5]。CAPS量表采用（0～4分）5点式评分，分数范围为0～136分，划分为5个等级：0～19分没有，20～39分轻度，40～59分中度，60～79分重度，80分以上极重度，得分≥65分时，即可诊断为PTSD。整个量表完成时间约需0.5 h。该量表适用于患者当前（1周内）或近期（1个月内）的PTSD症状评估，也可用于随访时的PTSD症状评估[6]。本研究使用CAPS量表评估手外伤术后患者随访时的心理症状。

⑵上肢功能评定表（Disability of arm shoulder hand，DASH）：Hudak 等[7]从 150 项日常生活活动中筛选出最能反映上肢损伤患者活动功能的30项指标，用来评价上肢损伤患者的肢体症状及其日常活动能力。目前，手外科临床广泛使用DASH量表，作为上肢损伤患者上肢功能状况的评价依据。DASH调查表共有A、B、C三个分量表，A量表用于了解患者上肢功能活动情况，B量表用于调查上肢不适症状，C量表用于调查运动员和音乐家上肢功能[8]。本次调查选取适合于大部分上肢损伤患者的A、B两个分量表，共30个项目，用以评估手外伤患者的上肢功能状况。DASH分数范围为0～100分，0分表示上肢功能完全正常，100分表示上肢功能极度受限。根据以上两个分量表的得分计算总分，按总分划分为4个等级，100～80分为优，79～60分为良，59～40分为差，＜40分为劣，当得分＜60分时，可认为上肢功能恢复不良。

1.4统计学方法

使用SPSS 16.0软件进行数据分析。计数资料用构成比（%）表示；计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两样本比较采用t检验，多样本比较采用方差分析；多因素分析采用非条件 Logistic回归；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1手外伤患者PTSD的发生率

表1 本组发生PTSD的单因素分析

表1 本组发生PTSD的单因素分析

注：*P＜0.05,**P＜0.01

18～44 45～59 60以上 已婚 未婚例数（n） 89 38 67 53 7 85 42 PTSD 分 61.34±19.744 64.03±14.973 62.28±20.078 61.23±16.317 67.71±18.418 59.69±19.305 67.10±15.544 t值/F值 -0.840 0.384 -2.161 P值 0.403 0.682 0.033*分组 性别 年龄（岁） 婚姻状况男女分组 文化程度 职业类型 月收入（元）初中及以下 中专及以上 体力型 非体力型 ≤2 000 ＞2 000例数（n） 73 54 86 41 66 61 PTSD 分 61.97±20.053 62.37±16.133 61.27±19.693 63.98±15.480 68.18±15.440 54.58±17.665 t值/F值 -0.120 -0.773 4.610 P值 0.905 0.441 0.000**分组 受伤原因 受伤指数 受伤程度自伤 他伤 单指 多指 离断 未离断例数（n） 22 105 76 51 60 67 PTSD 分 75.14±18.545 59.81±16.891 66.86±16.273 58.97±19.187 66.50±16.864 58.24±18.994 t值/F值 3.802 -2.411 2.579 P值 0.000** 0.017* 0.011*

表2 本组发生PTSD的多因素回归分析

根据量表测试，127例手外伤患者CAPS评分的均分为（62.14±18.420）分，发生 PTSD者 53例，占被调查数的41.73%。各个分量表PTSD症状的检出情况，出现创伤再体验者60例（占47.24%）；出现回避症状者48例（37.80%）；出现警觉性增高症状者77例（60.63%）。

2.2手外伤患者PTSD的单因素分析

单因素分析显示，多种因素与手外伤患者PTSD的发生有关。婚姻状况、受伤指数以及受伤程度是手外伤患者发生PTSD的影响因素（P＜0.05），而月收入、受伤原因是手外伤患者发生PTSD的显著影响因素（P＜0.01）。此外，性别、年龄、文化程度、职业类型等因素对手外伤患者PTSD发生的影响不大（P＞0.05，表 1）。

2.3手外伤患者PTSD的多因素Logistic回归分析

对影响手外伤患者PTSD发生的多种因素进行非条件Logistic回归分析，性别、年龄、婚姻状况、文化程度、职业类型、受伤指数、受伤程度等因素在PTSD发生中差异无统计学意义（P＞0.05），而月收入、受伤原因等影响因素进入回归方程（P＜0.01）。此结果表明，低收入、自伤性因素是手外伤患者PTSD发生的危险因素（表2）。

2.4手外伤患者PTSD总分与手功能评分的相关性

127例手外伤患者手功能DASH评分总均分（27.42±10.198）分，上肢功能评分良好80例，占被调查者的62.99%，上肢功能评分为差或劣等级者47例，占37.01%。对手外伤患者的手功能DASH评分与PTSD总分进行Pearson相关分析，结果为正相关（r=0.842，P ＜0.01）。

3 讨论

手外伤患者由于经历手部损伤而存在不同程度的肢体功能障碍，同时伴随各种心理变化。这些心理症状可以出现在损伤发生时，也可以出现在住院时和出院后。PTSD作为一类延迟出现的心理障碍，通常是在患者遭受创伤数日、数周甚至数月后才出现，并且心理症状持续的时间也因患者之间的差异而有所不同，短则一月，长则数年甚至终身[9]。陈靖等[10]对急性手外伤患者心理状态的研究显示，手外伤患者心理疾病的发生率高于普通人群。本研究中，127例经住院治疗后的手外伤患者随访时的手功能DASH评分总均分（27.42±10.198）分，上肢功能评分较差者47例，占37.01%；CAPS评分为（62.14±18.420）分，发生PTSD的患者有53例，占被调查数的41.73%。说明手外伤患者经历手部损伤后，并非因住院治疗和临床康复而完全恢复健康，恰恰相反，部分患者除外手功能恢复不良，还存在延迟出现的心理障碍即PTSD。

手外伤术后患者PTSD的发生受到各种因素的影响。单因素分析结果显示，婚姻状况、受伤指数以及受伤程度等因素影响该类患者PTSD症状的发生（P＜0.05）。说明相比于有配偶、受伤指数为单指、受伤程度轻、手指没有离断等情况的患者，那些受伤指数多、受伤程度严重、手指离断、单身等的手外伤患者，更容易出现PTSD症状。此外，月收入≤2 000元、受伤原因为自伤等因素是该类患者PTSD发生的显著影响因素（P＜0.01）。多因素Logistic回归分析显示，月收入、受伤原因等是手外伤患者PTSD发生的危险因素。患者收入低下，不仅是职业性手外伤发生的常见原因，也是各种心理问题的促发因素。陈守平[11]对手外伤住院患者的流行病学研究显示，65%的手外伤发生于低收入人群。另外，手损伤原因为自伤的患者，常常在损伤前即存在抑郁、偏执等心理障碍，而且倾向于自残行为如切割、咬噬等的反复出现。丁任[12]对断指患者受伤原因的研究显示，他伤和自伤患者伤后的心理变化和心理障碍不同，自伤患者有一种“外伤倾向”，消极情绪明显，也不能积极配合治疗，对手功能恢复无益。陆正荣，马晓煜等[13]的研究中，患者的职业类型、受伤指别、受伤原因、完全离断等因素影响上肢功能的恢复，给患者带来心理压力。临床上应该更多地关注手外伤患者心理变化的特点，以便有效预防心理障碍的发生。

手外伤患者PTSD发生与其手功能恢复密切相关（r=0.842，P＜0.01）。手外伤患者心理压力大，对上肢功能恢复产生不利影响；反之，上肢功能恢复不良，严重影响患者的日常生活与工作，促使其心理障碍的发生。俞春丽[14]的研究证实，对手外伤术后患者进行适时的心理干预，可以有效地促进患者手功能恢复。因此，对手外伤的治疗不应该局限于临床住院期间的手术治疗，还应该关注随访时的手功能恢复和患者的心理变化。对于明显存在心理障碍的患者，要采取有力措施，减轻创伤带给患者的应激程度，鼓励患者积极康复训练，尽可能恢复手功能，辅助改善患者的临床预后情况。