加速康复外科在交腿皮瓣移植术围手术期护理中的应用

杨柳，于徳骄，刘千，孙文丽，王军力，张成

（1.滨州医学院烟台附属医院 手足外科，山东 烟台 264100；2.淄博市第七人民医院 足踝外科，山东 淄博 255000）

加速康复外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）是指在围手术期由循证医学证实的一系列优化措施，通过该措施可最大程度地减少或降低患者心理和生理的创伤应激，从而促进患者术后达到快速康复的目的，改善患者的预后。目前这一理念已应用于普外（特别是结直肠的手术）、骨科、泌尿外科和妇科等领域，并且已经证实了该理念的可行性和先进性。加速康复外科的核心内容不仅仅是缩短患者住院时间，同时还要减少术后并发症和出院后的再入院率，努力提高患者的满意度[1]。加速康复外科涵盖了术前、术中及术后三个阶段的处理。该理念颠覆了近百年来形成的围手术期处理原则，已成为围手术期处理的关键[2]。当下肢局部软组织不能覆盖创面时，交腿皮瓣移植术是解决此类问题的一个有效措施，并且能够获得不错的临床效果。但该手术时间长、手术操作复杂，尤其是围手术期的护理难度很大，为了提高交腿皮瓣移植术围手术期的护理质量，加速患者术后康复，我们探讨将加速康复外科理念应用于交腿皮瓣移植术围手术期的护理。

1 资料与方法

1.1一般资料

2016年6月-2018年4月，我科收治的24例下肢大面积皮肤软组织缺损患者，均接受了交腿皮瓣移植术。其中男20例，女4例；年龄16～51岁，平均36.3岁。致伤原因：车祸伤20例，重物压伤4例。常规护理组下肢皮肤软组织缺损面积6.5 cm×10.5 cm～9.0 cm×12.5 cm；加速康复外科组腿部皮肤软组织缺损面积7.0 cm×11.5 cm～9.5 cm×13.5 cm。常规护理组男10例，女2例；加速康复外科组男10例，女2例。常规护理组手术平均时间为（256.8±13.4）min；加速康复外科组手术时间为（253.6±12.7）min。两组的性别、年龄、皮肤软组织缺损面积及手术时间等一般资料，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

表1 两组护理方法的比较

1.2纳入与排除标准

纳入标准：⑴患者术前诊断明确，存在腿部大面积皮肤软组织缺损情况；⑵同意接受交腿皮瓣移植术的手术治疗；⑶知情并自愿参加本研究。排除标准：⑴采用其他手术方式进行修复；⑵不接受加速康复外科护理理念。

1.3护理方法

现将交腿皮瓣移植术围手术期常规护理方法与加速康复外科护理方法列下表，进行更加详尽的对比（表 1）。

无论是常规的护理方法还是加速康复外科的护理都需要在术前对患者进行宣教，让患者对手术有一定的了解及充分做好术前、术中、术后的准备工作。常规护理方法严格按照术前12 h禁食、4 h禁水的原则执行。对于术中麻醉方式多采用全身麻醉，术中必须进行导尿。术后留置尿管时间较长，针对患者术后出现疼痛症状常规护理方法多采用单一镇痛药物进行治疗。

表2 加速康复外科护理组与常规护理组各项数据比较

表2 加速康复外科护理组与常规护理组各项数据比较

组别 例数 进食 拔除尿 术后平均 术后3 h时间（h） 管时间(h) 住院时间（d） 疼痛评分加速康复 12 3.98±0.53 10.52±1.42 14.83±2.13 1.42±0.68外科护理常规护理 12 6.35±1.56 15.32±2.56 25.35±5.32 4.82±1.25 t值 4.98 5.68 6.36 8.28 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

与常规护理方法严格规定好禁食禁饮时间相比，加速康复外科护理组强调术前要给予口服碳水化合物，使机体处于合成代谢状态，以减少术后胰岛素抵抗现象和应激反应[3-4]。术前要对患者身体状况进行综合评估。对于麻醉方式的选择，加速康复外科的理念更倾向于使用区域阻滞麻醉，我们在术中选择使用的是硬膜外阻滞麻醉方式。若术中插入尿管，术后要尽早将其拔除。术后要注意患肢的保温，室温维持在25℃～28℃。术后使用的是多模式非阿片类镇痛药物。

1.4评价标准

术后对两组的进食时间、拔除尿管时间、术后平均住院时间进行比较分析，并利用视觉模拟量表（VAS）对术后3 h一般疼痛情况进行评分。

1.5统计学分析

数据均采用SPSS 19.0软件进行处理和分析。计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组交腿皮瓣全部成活，无皮瓣坏死发生。加速康复外科护理组与常规护理组相比，在进食时间、尿管拔除时间、住院时间上均缩短；术后3 h一般疼痛评分也低于常规护理组。常规护理组术后3例出现创面感染情况，经积极抗炎、换药等治疗后感染得到控制；加速康复外科组未出现创面感染情况（表2）。

3 讨论

加速康复外科（ERAS）这一理念的灵感来源于丹麦外科医生Henrik Kehlet，他被公认为加速康复外科之父，从20世纪90年代开始加速康复外科理念开始得到发展[5-6]。加速康复外科的目的是利用多学科、个性化的方法来优化围手术期的管理[7]。加速康复外科的核心目标是降低手术应激，胰岛素抵抗是机体对损伤和应激的基本反映之一[8]。加速康复外科可以优化患者的管理，使患者实现早日康复。理想的交腿皮瓣术的人选是年轻、健康的患者，这类患者依从性高并且可以耐受手术[9]。在临床实践中我们发现交腿皮瓣术后患者的护理工作繁重，一旦发生皮瓣坏死，将会造成灾难性的后果，这就需要我们不断地优化护理工作。因此，我们提出将加速康复外科理念应用于交腿皮瓣移植术围手术期的护理。

术前加速康复外科更加注重宣教和心理支持的建立。许多患者在手术前会出现焦虑和恐惧的心理，这些心理上的变化会影响手术的效果和预后。通过术前宣教和心理支持可以使患者对手术充满信心，手术时更加倾向于区域阻滞麻醉，局域阻滞麻醉有利于保护肺功能、减少心血管负担，并且可减少神经和内分泌代谢的应激反应[2]。术中做好保温工作，我们一般将手术室温度控制在23℃～26℃，术中保温可以减少术中出血、心脏并发症和降低新陈代谢。要优化液体的管理，通过优化可以改善组织灌注，避免容量不足或容量超负荷[10]。对所有的交腿皮瓣术我们均使用了外固定架装置进行固定，并且我们还采用了牵引床上悬吊外固定架的方式，既可避免压疮的发生，又可起到消肿、改善循环的作用，操作方便简单。大多数游离皮瓣术后血管危象发生在术后24 h内，术后3 d发生血管危象的概率不超过5%[11]。在交腿皮瓣移植术后24 h内我们每隔1小时观察皮瓣血运情况一次，针对变化及时采取有效处理措施。术后止痛的研究仍是一个重要课题[12]，加速康复外科采用了缓解疼痛更好的多模式非阿片类的镇痛方法。

本文对加速康复外科护理方法与常规护理方法在术后进食时间、拔除尿管时间、术后平均住院时间方面以及术后3 h一般疼痛评分情况进行了比较分析，发现加速康复外科护理明显优于常规护理。加速康复外科护理应用于显微外科围手术期的护理效果确切，副作用少[13-14]。加速康复外科护理是对常规护理方法的一种优化，该方法显著提高了护理质量，大大提升了患者的自信心和满意度。