经颅多普勒超声在大脑中动脉支架植入术中的应用进展

隋晓雯 李福荣 张美艳 潘心 赵红玲 刘金洁 赵红

[摘要] 大脑中动脉（MCA）狭窄是导致脑梗死的常见原因，且能影响到重要的功能区，目前经皮血管成型并支架植入术已广泛应用于MCA狭窄的治疗中，基于经颅多普勒超声（TCD）的无创、无痛、廉价等优点，在经皮血管成型并支架植入术的监测及随诊中广泛应用，本文从TCD在术前、术后评估参数的选择、术中微栓子监测、术后识别高灌注综合征、血管痉挛及再狭窄几个方面的应用进行综述，以期TCD作为一种检查手段能尽早识别手术并发症，更好地服务于临床。

[关键词] 大脑中动脉狭窄;经皮血管成型并支架植入术;经颅多普勒超声;数字减影血管造影

[中图分类号] R743          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）02（b）-0046-04

Application progress of transcranial Doppler ultrasound in stent assisted angioplasty for middle cerebral artery stenosis

SUI Xiaowen1   LI Furong1   ZHANG Meiyan1   PAN Xin1   ZHAO Hongling1   LIU Jinjie2   ZHAO Hong1

1.Department of Neurology， Dalian Municipal Central Hospital， Liaoning Province， Dalian   116000， China; 2.General Department， Dalian Municipal Central Hospital， Liaoning Province， Dalian   116000， China

[Abstract] Middle cerebral artery（MCA） stenosis is a common cause of cerebral infarction and can affect important functional areas. At present， stent assisted angioplasty have been widely used in the treatment of MCA stenosis. Based on the advantages of transcranial Doppler ultrasound， such as non-invasive， painless and cheap， it has been widely used in surveillance and follow-up before and after stent assisted angioplasty. This article reviews the application of TCD in preoperative and post-operative evaluation parameters， intraoperative microembolic monitoring， identification of hyperperfusion syndrome， vasospasm and restenosis， in order to identify surgical complications by TCD as early as possible and better serve the clinic.

[Key words] Middle cerebral artery stenosis; Percutaneous angioplasty and stent implantation; Transcranial Doppler ultrasound; Digital subtraction angiography

大腦中动脉狭窄的发生率高，占颅内动脉狭窄的31%～45%，不同人种大脑中动脉狭窄的发生率不一致，亚洲人最高[1]。且大脑中动脉狭窄的患者发生脑梗死的概率也很高，针对大脑中动脉狭窄的治疗主要包括药物治疗、外科手术及血管内介入治疗，从1987年Higshida教授第一例颅内血管支架植入术开始，颅内血管支架植入术日益完善，国内多项研究证明，对于大脑中动脉狭窄患者血管内治疗安全、有效[2-4]，目前已广泛应用于临床。国内最新的症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内专家共识指出，血管内治疗适用于症状性颅内动脉硬化狭窄率≥70%、强化药物无效或脑侧支循环代偿不良、责任血管供血区存在低灌注的患者[5]。大脑动脉狭窄的诊断及支架术随访的工具有多种：经颅多普勒超声、磁共振血管成像、计算机断层血管造影和数字减影血管造影等，在这几种检查手段中，数字减影血管造影（DSA）是诊断颅内血管狭窄的金标准，有较高的时间及空间分辨率，但其属于有创性检查并且辐射剂量高，故不便于患者长期随访、反复检查。而经颅多普勒超声（TCD）具有无创、廉价、可反复操作性强等优点，故临床上更倾向选取TCD作为经皮血管成型并支架植入术长期随访的手段，本文回顾国内外在TCD大脑中动脉支架植入术应用方面的文献，从以下应用方面进行综述。

1 术前、术后评估

大脑中动脉变异很小，走形笔直，因此，出现大脑中动脉狭窄漏诊或误诊的机会很少，尤其在中度以上狭窄的情况下[6]，华扬等[7]以DSA为标准，提出大脑中动脉狭窄分级标准，①轻度：140 cm/s≤狭窄部位的血流速度（psvst）<180 cm/s;②中度：180 cm/s≤psvst<220 cm/s，2.0≤psvst/狭窄部位远端的血流速度（psvdist）<3.0;③重度：psvst≥220 cm/s，psvst/psvsdist ≥3.0。应用此标准，诊断大脑中动脉中度以上狭窄的TCD诊断敏感性为93.3%，特异性为92.8%，漏诊率为6.7%，误诊率为7.2%[8]，故利用TCD检测大脑中动脉支架植入术术前、术后血流变化准确性也较高，目前已有多项研究[9-15]显示，术后病变血管血流情况得到明显改善，血管再通良好，并得到DSA的证实。

喻晓红等[16]于术后3 d、3个月、12个月行TCD检查，术后峰值血流速度（Vs）、舒张期血流速度（Vd）、平均血流速度（Vm）均较术前降低，搏动指数增高，阻力指数无明显变化。李国霖等[17]术后2～3 d复查TCD显示，术后Vm、Vs、Vd均较术前降低，搏动指数增高，双侧大脑中动脉血流速度差值减少，频谱形态得到改善，涡流及杂音消失或减弱。刘宝南[18]术后患者狭窄处Vs、Vd、Vm均较治疗前降低，狭窄远端血管Vs、Vd、Vm均较术前升高，1例出现血流速度增快。孟秀峰等[19]术后随访1周及3、6、12个月，发现术后狭窄段Vs、Vd、Vm均较治疗前降低，狭窄远端血管Vs、Vd、Vm均较术前升高，同侧大脑前动脉、后动脉较术前血流速度下降。总结上述典型的TCD监测，要注意评估参数及随访时间的选择，术前需要记录狭窄深度、狭窄处血流速度、颅内血管代偿情况、远端血流速度及搏动指数，为术后随访提供客观依据;术后评估也需要与术前的数值进行参考：狭窄处及狭窄远端的Vs、Vm、Vd、搏动指数、频谱形态和声频的变化，大脑前动脉、大脑后动脉血流速度变化，以及与对侧大脑中动脉血流速度的差值。术后狭窄段Vs、Vd、Vm较术前血流速度下降，说明血流通畅性显著改善，狭窄远端Vs、Vd、Vm升高，说明血流灌注改善。大多选择术后3、7 d及3、6、12个月进行TCD随访。

此外，有学者应用TCD技术较术前、术后脑血管反应性的变化，发现支架术后病变侧脑血管反应性明显改善[20]。在生理或病理的情况下，脑动脉和毛细血管的代偿性扩张或收缩，维持脑血流正常稳定的能力被称作脑血管反应性，脑血管反应性是目前反映脑血管自动调节最有效的方法，故测定脑血管的反应性可预测脑卒中的发生[21-22]。

2 术中微栓子信号监测

文献报道应用TCD监测大脑中动脉近端支架形成术的微栓子信号，在手术各个阶段均可监测到微栓子信号，球囊扩张阶段显著，常规造影时，TCD监测到大量无症状栓子信号为微信号，不会引起临床症状，故病例中并未出现症状性脑栓塞事件，但尚不能证明术中微栓子脱落与术后缺血性脑卒中事件相关，还需進一步研究[23]。

3 术后再狭窄

李菁等[24]行TCD随访，术后3个月发现2例患者平均PSV回复升高（31%～39%），考虑为颅内动脉再狭窄所致（复查MRA证实原病变血管50%～60%狭窄），但相应的供血区无新发脑卒中事件出现。刘红英等[25]发现2例术后6个月出现再狭窄的患者，TCD表现为血流速度较术后3 d增快，并再次出现涡流及杂音，DSA证实再狭窄均>50%。大脑中动脉支架植入术后TCD血流速度在1～3个月及术后6～12个月增加幅度较大，研究者考虑术后1～3个月的快速增长与内膜形成、炎性反应、血栓形成等因素有关;而术后3个月支架内已经形成了稳定的内膜;术后6～12个月再次出现血管狭窄可能与抗血小板聚集药物减量有关[26]。在一些研究中发现，支架类型[27]、糖尿病和术后残余狭窄与支架植入术后再狭窄相关，并发现服用他汀类药物可降低再狭窄的发生率[19]。在以上文献中，大脑中动脉支架再狭窄多发现于术后3、6、12个月，故定期复查TCD，关注血流速度的变化，可尽早发现大脑中动脉支架植入术术后再狭窄的发生。TCD表现为血流速度较术后明显增快，频谱形态紊乱，声频粗糙; >70%狭窄可发生血流动力学的改变，TCD检查中往往不容易漏诊。

4 高灌注综合征

高灌注综合征是神经介入治疗后的一种严重并发症，发生率低，但病死率极高。高度狭窄的脑血管被解除后，同侧的脑血流成倍增加，超出脑组织的代谢需求，可导致短期内出现高灌注表现[28]，如头痛、癫痫发作、谵妄、局灶性神经功能损伤等，最严重可出现高灌注脑出血。2001年Liu等[29]首次报道1例大脑中动脉支架植入术后高灌注综合征的患者，目前TCD是最常用的方法，可以动脉监测血流速度，为早期识别高灌注综合征提供有力的依据。

刘宝南[18]发现1例术后出现头痛、恶心、躁动情况，TCD检查提示患者血流速度增快，搏动指数增加，作者考虑为高灌注综合征，行脱水、降颅压等治疗后，症状缓解。王桂红等[30]发现大脑中动脉狭窄支架植入术后，狭窄段TCD频谱在术后短期明显改善后，再次出现狭窄样频谱可能会出现高灌注综合征，是支架术后颅内出血性并发症的重要预测因子，同时提示血流动力学异常多发生在3 d内。张繁荣[31]报道1例大脑中动脉支架植入术后出现高灌注综合征的患者，术后1 h血流速度增快，2周后血流速度下降。国外学者发现术前对病变大脑中动脉的自动调节功能进行评价，可以预测术后出现出血或高灌注综合征的风险[32]。

目前对TCD诊断大脑中动脉支架术后高灌注综合征的研究很少，没有具体的TCD诊断标准。基于颈动脉剥脱术、颈动脉支架的研究，王桂红等[33]总结出高灌注综合征的诊断标准：①血流动力学的改变，同侧下游动脉血流的Vm增加>100%，或SPECT提示同侧脑血流量成倍增加。②临床及影像学改变，临床表现为头痛、癫痫、谵妄、局灶性神经功能损伤，影像学表现为颅内水肿、颅内出血。并提出高灌注现象的定义，仅有血流动力学改变，而无临床及影像学改变。针对大脑中动脉支架术后高灌注综合征的TCD判断，可以借鉴颈内动脉剥脱术及支架术的研究方法，术后动态复查TCD很重要，通常在术后1 h、3 d复查，可及早发现高灌现象，预防高灌注综合征的发生。

5 血管痉挛

李铁等[34]收集22例大脑中动脉支架植入术患者，术后1例术后2 d出现血管痉挛，TCD显示病灶部位血流速度高于正常，但较术前有明显下降且频谱分布正常，搏动指数=0.83，患侧大脑中动脉收缩期峰值流速与同侧颈内动脉颅外段收缩期峰值流速比值>4，后经DSA证实。术后5 d，临床症状消失，收缩期峰值流速恢复正常。

TCD诊断脑血管痉挛的诊断标准：①大脑中动脉Vm在120～140 cm/s为轻度;大脑中动脉Vm在>140～200 cm/s为中度;大脑中动脉Vm > 200 cm/s为重度。②血流频谱紊乱或回声频谱伴杂音。③受检动脉的Vm逐日大幅递增，每日递增超过15 cm/s。同时计算Lindeg aard指数，即同侧大脑中动脉与颈内动脉颅外段Vm之比> 3为轻度血管痉挛，>6为重度血管痉挛[35-36]。TCD能连续或间断的监测脑血流，既无创伤性，又可重复观测脑血流变化。

TCD作为一种无创、廉价的操作手段，用于大脑中动脉支架术的随访，短期监测可以发现围术期常见的并发症，如急性闭塞、高灌注综合征、血管痉挛等[37-38]，长期随访可以发现再狭窄，预防缺血性脑血管病的发生。目前，国内外对围术期并发症的研究很少，大部分研究样本量少，且短期监测时间不够密集，故没有更深入的研究。期望在今后大样本量、多中心、长期的随访中，能提供更有力的医学证据，使TCD更有效地服务于临床。

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（收稿日期：2019-08-14  本文编辑：李亚聪）