卢健棋临证施治痰浊型胸痹病人舌诊经验介绍

林 浩1，唐梅玲1，庞 延，余梅平1，黄舒培，卢健棋

近年来，随着生活节奏的加快，多种疾病呈年轻化趋势，严重影响着人们的生活质量，痰浊型胸痹就是其中之一。舌诊作为传统医学的瑰宝，在痰浊型胸痹辨证施治的过程中占有重要地位，但目前舌诊对该病的具体辨证、遣方用药上缺乏明确的规范标准。中医辨证通过望、闻、问、切便可初步诊断病人病症，而其中舌诊作为中医诊断方法中的重要组成部分，在辨证方面有着不可低估的作用。通常情况下，观舌主要是察看舌苔和舌质的变化，中医学认为舌苔与胃气之间有着密切的关系，因此，在诊断过程中通过观察舌苔的色质判断病人是否出现了胃气虚弱现象。此外，心脾又是胃气的源头，身体健康状态下脾胃功能调和导致舌体出现薄苔，该结论详细阐述了脾胃功能与舌苔之间的关系。中医学历史悠久，长期实践和积累过程中，出现了大量关于舌诊的记录，如曹炳章《辨舌指南》中指出，通过观察舌体不同的特征可以判断身体的健康状况，观察舌体颜色深浅可以判断气血是否充足，而舌体润泽与津液盈亏之间又密切相连，脏腑的虚实也可以通过舌体运动来呈现。通过舌诊可以初步确定虚实、表里或寒热等症状，进而反映出脏腑病变情况，这对于提高辨证准确度有着至关重要的作用。此外，舌诊对判断病情轻重缓急、指导临床用药、判断病情预后方面均有很大的影响。

关于舌与心经二者之间的关系，最早可以追溯到秦汉时期。《望诊遵经·望舌诊法提纲》及《灵枢·经脉》中均有记载，《灵枢·经脉》提及：“手少阴之别，……循经入于心中，系舌本”。卢健棋教授认为心与舌之间存在经络属性上的联系。一旦心经受累致何疾，舌体相对应会发生变化，这些变化可表现为舌色变化或表现为舌苔特征改变等。大量临床研究发现舌诊对胸痹病有着较好的诊断效果，因此，将舌诊广泛应用于胸痹病治疗具有现实意义。

1 痰浊型胸痹病因病机

胸痹在中医学中属“厥心痛”“猝心痛”范畴，病人轻度胸痹时脉诊主要以胸部闷痛不适、呼吸不畅为主，重者可出现胸痛彻背、背痛彻心、喘息不得卧等症，痰浊阻滞心脉，而发胸痹为胸痹的主要病机之一[1]。《五藏生成篇第十》详细介绍了胸痹疾病的诱因，饮食不当可致积气在中，而成心痹。由此可见，饮食结构与心脾功能有着直接的关系，若暴饮暴食、五味偏盛致使脾胃功能受损而生痰湿，最终导致胸痹心痛。《杂病源流犀烛·心病源流》曰：“总之七情之由作心痛。” 提示健失健运、忧思伤脾、津液不布遂聚成痰，诱发胸痹心痛。朱黎霞[2]研究表明，痰阻心脉证在冠心病中医证型分布中占有举足轻重的地位。王东海等[3]统计汇总的2 648例冠心病病人，研究结果显示气阴两虚型所占比例最高，其次是痰浊型与血瘀型。按从广西中医药大学第一附属医院心血管病科病房及门诊病人数量实际情况来看，发现胸痹各证型的病人数量中，痰浊证病人量较高。

2 辨证施治

根据胸痹病机，临床上诊病察舌要与脉、证合参，如不能一见舌紫，不结合病因病机，便以活血化瘀为主施治[4]。为了确保辨证结论准确有效性，辨证施治过程中可结合舌诊及临床表现分为多种证型，分类标准可参考药监局《中医临床诊疗术语·证候部分》[5]中关于痰浊症型辨证标准。

2.1 阳虚痰阻 阳虚痰阻者舌象多舌淡苔白滑或浊腻，舌体边缘有齿痕且舌体肥大(见图1)。一般情况下，胸闷痛是胸痹病人的主要表现，且疼痛多受天气影响。如遇阴雨天气时，胸痹病人胸闷痛多加重，兼痰多、呼吸不畅等症，此外，还多伴随四肢乏力，身体困倦等症。《丹溪心法》云：“痰之为物，随气升降，无处不到”。脾阳亏虚而痰浊盘踞，阻血不能上充舌质，从而导致舌体的颜色出现变化，相比于健康人来说脾阳亏虚病人舌色较为浅淡，水湿内停，若出现舌体胖大，且存在边缘齿痕，常意味此时机体尚未化火，津液未伤；而痰浊内盛征象，故苔为白滑或浊腻。针对阳虚痰阻型胸痹早在汉代就有了详细的治疗方案，张仲景认为胸痹不得卧者服用瓜蒌薤白半夏汤，可以起到豁痰开窍的效果，这对于治疗胸痹具有积极作用。

注：多舌淡苔白滑或浊腻，舌体边缘有齿痕且舌体肥大。图1 阳虚痰阻病人舌象

2.2 痰郁化热 痰郁化热者舌象以舌红苔黄腻，脉滑数为先(见图2)，主症以胸闷、心隐痛为主，兼有口干欲饮、夜寐欠安、易怒。痰浊日久不解，阻滞气机，郁而化热，导致气火上逆，进而使血液循行加速，舌体脉络充盈；热炽阴液致使舌体发黄。中医学认为人的五脏化五气，产生喜、怒、哀、乐等不同情绪，痰浊阻滞气机，导致脏腑气化功能失调，而情志指外界事物与脏腑气化之间的交互结果，五脏坚实则对情志有着较好的调节功能，反之情志易变而出现疾病[6]。安神是治疗胸痹的常见方法，服用黄连温胆汤可兼顾安神，并起到清热化痰、解郁安神的作用；痰郁症病人初期舌质偏红，日久若苔色渐黄，程度越深说明热邪越盛(见图2)，由于心在舌为舌尖，则舌尖尤甚。初期及加重期主症较为类似，但舌苔黄偏重面红耳赤、发热气粗，甚则狂躁妄动，大便干结等症，治于豁痰解毒，镇静安神，可在黄连温胆汤的基础上加上桃仁、天竺黄、竹沥、大黄、番泻叶。

2.3 痰瘀互结 痰瘀互结证中偏痰者舌苔多白厚腻，舌淡紫色(见图2)。且常兼有舌下脉络充血，舌青紫色，脉弦滑，主症以胸闷痛、体胖痰多、身重困倦为主，偶有窒息感、痛引肩背。舌象机制为痰浊阻滞气机，气机不畅所致运血无力，致使舌体颜色偏淡；瘀轻者气血运行不畅，瘀血瘀滞血脉，但因无心经局部血络损伤或瘀血阻滞于心经血络，形成淡紫舌；湿浊内蕴，阳气被遏，导致痰饮停留在舌面生成苔腻，而当机体腑气不畅时舌色呈现出青紫色；偏瘀者(见图2)舌色发暗，并带有瘀斑。舌下脉络粗胀为暗红色，胸痛性质以绞痛、刺痛为主，入夜后胸痛加重，面色常呈黧黑状；舌象机制为因局部血络损伤或瘀血阻滞心经血络，致使舌色青紫或暗，舌尖尤甚；腑气不通，则舌下脉络粗胀，呈暗红色。因病人该舌象时，痰浊与瘀血往往同时出现，故治法上中应以通阳豁痰、活血化瘀为主，此外，在痰瘀互结者治疗时还应注重并兼顾宽胸理气与温通散寒相结合，最后需依靠四诊合参辨别痰瘀主次拟方。论治痰瘀型胸痹，理应痰瘀兼治，分清痰瘀与胸痹之间的关系，根据病人痰瘀主次及轻重的程度选择不同的治疗方案，若以化痰为主，则祛瘀为辅，反之亦然。若为痰瘀并重者需采取痰瘀同治的方案，如结合益气祛痰、清热化痰之法往往能取得了较好的临床效果[7]。年老阳气衰微，血瘀痰浊，闭阻心脉，易引起心胸大痛、背痛彻心的胸痹重症症状，舌象机制为年老者阳气亏虚，舌表得不到温熙，舌质由淡紫色逐渐变为枯白色，气化失司则苔由厚变薄，或变为无根苔。对于脉结代及心动悸可用乌头赤石脂丸治疗。

注：①为痰郁化热者舌象，以舌红苔黄腻，脉滑数为先初期舌质偏红，日久若苔色渐黄，痰郁症病人热邪越盛；②为痰瘀互结证中偏痰者，舌苔多白厚腻，舌淡紫色；③为偏瘀者，舌色发暗，并带有瘀斑。图2 典型病人舌象

3 卢健棋论舌与痰浊致痹

卢健棋教授认为胸痹基本病机为心脉痹阻，主要与痰阻、瘀血及气滞等原因有关，凡因痰阻而造成胸痹病人，均有脾阳气虚损，致痰浊流窜，痹阻心脉，舌象表现为舌体边缘有齿痕且舌体胖大，苔白滑腻；再辨虚实，若病虚者舌浮肿而娇嫩，反之舌坚敛而苍老。虚症多以气虚痰阻为主，实证为痰郁化火、痰瘀互结为多，但本证无论虚实，均必有痰浊致病的表现；而且舌既是“心之苗”，也为“身之苗”，因此，舌诊可明确痰浊致病与病人脾胃的运化输布腐熟功能有密切关系。因此，痰浊日久不解，易化热，喜伤津液，可见舌质红，苔薄，时易与瘀血互结，舌象变化为可见舌色紫暗，苔腻。卢健棋教授指出若胸痹病人有明显痰浊致病的症候表现，可以借助舌诊进行辨证分型；但若无明显痰浊致病现象。则需结合四诊加以辨证，而不能仅凭舌诊片面之观。

卢健棋教授认为痰浊基本病理变化是机体津液输布、排泄异常，从而出现津液代谢障碍，津液内停最终积聚成痰。因此，痰浊致病与脾的运化功能失常和肺的输布功能失调密切相关。痰邪性稠浊而黏滞，故痰浊型胸痹多属于慢性疾患，病程绵长，常常累及多个脏器，气滞、痰浊、瘀血等致病因素往往并见。卢健棋教授临床辨证过程中讲究“整体观念”，注重舌诊、脉诊结合，施方兼顾病人体质，治疗过程中应注重心、肺、脾相结合治疗。中医学认为脾生痰，肺贮痰，所以宣痹也不可遗漏调补脾肺两脏，兼顾可增强疗效；本病绵绵难愈，易郁而化火，火炽心经阴液，则出现舌色红，苔少或干黄，舌尖红甚。日久耗伤心阴，心神失养，故本病病人多兼有焦虑、抑郁、恐惧、精神失常等情志症候，卢健棋教授多兼用远志、百合、鸡子黄、酸枣仁之品以养阴润燥安神，在诊疗过程中注重病人情志，也契合胸痹“不通则痛”的病机，同时结合药物治疗，相对于传统单纯药物治疗，往往能取得更显著的疗效。舌诊作为传统中医学四诊望诊中的特色诊法之一，具有经济客观、方便无创优点，但舌诊在胸痹痰浊证中临证应用尚缺乏经验，需要临床重视，并不断探索。

4 卢健棋临床医案

病人，男，65岁，2018年11月5日因胸痛发病频繁来我院就诊，病人体质较为虚弱，有13年的冠心病史，症状以乏力多汗、胸闷胸痛、四肢沉重及夜梦多为主，苔白腻。通过初步诊断，认为属阳气亏虚，痰瘀互结。治疗过程中以活血化瘀，温阳豁痰为主，辅于安神益智，服用瓜蒌薤白半夏汤合薏苡附子汤加减进行治疗，组方：丹参、淫羊藿、黄芪、黄芪分别为20 g，白附皮、远志、薤白、当归、法半夏、赤石脂和巴戟天分别为10 g，泽兰6 g，党参15 g，川芎7 g。7副，水煎服。

2018年11月12日二诊：病人病症有所减轻，胸闷、乏力等症状发病减少，舌苔腻且脉沉细。因此，结合病症，调整二诊治疗方案中配比，组方：法半夏、瓜蒌皮、薏苡仁、莪术、苦杏仁及川芎分别为10 g，加茯苓15 g、白附皮6 g，14副，水煎服。

3周后通过电话随访查询病症，相比于二诊治疗后乏力现象明显好转，一般体力劳动中未出现胸闷症状。

按：病人心阳心气亏虚日久，阳虚则血行不畅，导致气血瘀滞，病人四肢乏力，舌脉可以反映出阳虚血瘀之象，气血亏损所致痰瘀，反复发作难以治愈。痰瘀阻滞气机，已致夜梦多、情志不畅。卢健棋在辨治过程中，注重扶阳理论，用扶阳以消痰瘀，痰化瘀去则血脉通畅，补气宣肺之品才能发挥功效，否则血脉不通，愈补愈滞。