帕金森健康操对帕金森病患者运动功能的干预研究

2020-04-02赵青龚英王志琼袁洪霞严璐谢蕴慧赵金菊石国凤

护理学报 2020年4期

赵青，龚英，王志琼，袁洪霞，严璐，谢蕴慧，赵金菊，石国凤

（1.贵州中医药大学，贵州贵阳 550002；2.贵州中医药大学第二附属医院神经内科，贵州贵阳550003）

据调查报道，我国老年人群中帕金森病的发病率为 17/1 000[1]。随着人口老龄化加剧，该病的发病率逐渐增加，但病因至今尚不完全明确，临床上也无法彻底根治；而且随着病程进展，患者病情会进行性加重，逐渐出现行动迟缓、平衡能力下降等症状，最终降低其生活质量[2-3]。目前，治疗帕金森病的方法主要有药物治疗、手术治疗和常规康复治疗等。单纯的药物治疗仅可减轻帕金森病症状，长期用药还会导致疗效减退、注意缺陷障碍、症状波动等不良反应[2-3]；手术治疗要求严格，费用比较昂贵，患者经济负担较重，术后并发症多[4]；常规康复治疗部分训练需要在住院期间专业康复治疗师的帮助下进行，且缺乏整体的功能训练，难以获得很好的康复效果[5]。恰当的康复措施在帕金森病治疗过程中发挥着重要作用，可改善患者的肢体功能，最终提高独立的生活能力[6-7]。Shulman[8]认为，帕金森病临床管理的重点应是改善患者的肢体功能，预防和减少残疾的发生。帕金森健康操是一种新型的康复治疗措施，是以中枢神经系统的可塑性理论为基础，通过增加帕金森病患者肌肉的牵伸和平衡运动从而刺激大脑神经中枢皮质联系的重新建立[9]。目前有关帕金森健康操对帕金森病患者的康复疗效研究报道较少，缺乏全面、系统的评估，且在能否改善患者日常生活活动能力方面尚存在争议。本研究将帕金森健康操应用于帕金森病患者，并进行深入、系统的评估，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象本研究采用便利抽样的方法，选取2018年8月—2019年5月在贵阳市某三级甲等医院神经内科住院的帕金森病患者作为研究对象。纳入标准:（1）符合原发性帕金森病诊断标准[10]；（2）年龄 45～70 岁；（3）Hoehn-Yahr疾病分期[11]为Ⅰ-Ⅲ期；（4）功能性步行分级（Functional Ambulation Category，FAC）≥2级[12]，且能在本康复室步道内完成测试；（5）愿意接受研究要求的健康操，出院2周后进行随访，并签署知情同意书。排除标准:（1）因中毒、感染、脑动脉硬化等所致的继发性帕金森综合征；（2）存在骨折或其他原因引起的步行能力及站立位平衡障碍者；（3）近期参加过相关试验；（4）有运动禁忌证；（5）合并认知障碍而无法配合者。剔除标准:（1）康复训练期间出现与帕金森健康操无关的并发症；（2）在干预过程中接受其他干预方法者；（3）患者干预期间依从性差，未按规定完成康复训练。

按随机数字表法将符合纳入标准的53例帕金森病患者随机分为对照组（27例）和观察组（26例）。干预过程中对照组2例患者由于不愿继续配合，经解释沟通无效后剔除；观察组1例因为个人原因要求退出而脱落，最终50例患者完成研究，对照组、观察组各25例。2组帕金森病患者的年龄、性别、文化程度、疾病分期等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表 1。本研究通过了贵州中医药大学第二附属医院医学伦理委员会批准（批准号：PY2019013）。

表1 2组帕金森病患者基线资料的比较

1.2 方法

1.2.1 对照组在常规治疗的基础上给予康复护理指导，包括（1）手部训练：康复护士帮助患者将手掌打开，手指伸直，然后用一只手将另一只手的手指拉向手背，每次30遍。（2）步行训练：训练患者的站立、高抬腿踏步、直线行走，并引导患者在行走时协调上肢和下肢。（3）面部训练：指导患者坐在镜子前，做鼓腮、噘嘴、嘟嘴、皱眉、夸张的笑等训练，每个动作20遍。（4）基本动作和运动功能训练：康复护士协助患者坐下、站起、平卧、起床、床上翻身活动，并对患者进行关节活动训练，例如肩关节屈曲、伸展、外展、内收，髋关节屈曲、伸展、外展等。（5）心理护理：密切观察患者的心理反应，安抚患者的情绪，消除其烦恼，鼓励患者树立信心。（6）健康指导：向患者讲解帕金森疾病的相关康复知识。（7）康复疗程：干预时间30 min/次，1次/d，每周6次，共干预4周。（8）随访：出院后，嘱家属继续协助、监督患者进行康复训练，如实填写康复情况。每天短信或微信方式提醒患者进行康复训练；每周电话随访2次，了解训练情况，并提醒患者出院2周后返院复诊。

1.2.2 观察组在对照组的基础上予以“一对一”帕金森健康操训练，具体干预方案如下：

1.2.2.1 成立帕金森健康操干预小组帕金森健康操干预小组包括1名护士长、1名康复医生（副高职称）、2名康复治疗师、2名康复护士及3名康复护理专业研究生及研究者本人。本研究开始前由康复医生对全体成员进行帕金森健康操步骤、方法、随访、评定量表的培训，考核合格后方能参与本研究。其中，护士长和康复医生负责对整个帕金森健康操方案的执行情况进行监督和指导；研究者本人、康复护士及研究生负责帕金森健康操的具体实施；康复治疗师负责对患者的康复情况进行评估。

1.2.2.2 训练方法住院期间，由研究者本人、康复护士及研究生一对一的带领患者及家属共同学习训练并掌握帕金森健康操，主要方式为：现场示范、手把手教学、观看视频和挂图，学习15 min后，带领患者进行训练；出院后嘱患者继续训练。帕金森健康操共3节[13]，（1）第1节放松、热身运动，①深呼吸；②桥式运动。卧位，双下肢屈髋屈膝，抬高臀部在最高处维持几秒，再缓慢放下；③仰卧起坐；④左右翻身；⑤下肢运动。卧位，双腿轮流抬起，尽量保持膝盖伸直，双腿轮流屈伸；⑥上肢运动。坐位，双手外展上举击掌，双手屈肘拍肩，掌心手背旋转前臂，握拳后尽量张开手指。（2）第2节牵伸运动，①躯干牵伸运动。卧位，双下肢屈膝并拢，双足支撑于床上，左右摆动双手，双手握拳放于一侧，手触碰此侧的床面；②下肢牵伸运动。取坐位，双膝自然伸直放于床上，双手尽量向脚趾方向触碰，如患者弯腰困难，康复护士或家属可协助缓慢向前轻压；③双手抱单膝。取坐位，双手水平伸直打开，抬头、吸气，一侧腿屈膝屈髋抬起，双手抱单膝，低头、含胸、呼气，两膝交替进行；④下肢牵伸运动。站立位，双足前后放置进行弓步压腿，两腿交替进行；⑤上肢牵伸运动。站立位，双手并拢对掌，牵伸放松腕关节，然后一手上托，一手下压，两手交替进行。（3）第3节协调平衡训练，①原地踏步；②原地转腰；③击掌运动。站立位双手分别在上下、前后击掌；④直线步行运动；⑤绕圈步行运动；⑥交叉触碰运动。取站立位，双腿分开比肩稍宽，弯下腰，左手向右下肢脚趾方向触碰，右手尽量向上伸直，两手交替进行。以上所有动作都是通过康复护士喊口号、拍拍子、放音乐的方式提示患者，让患者训练时跟着口号和音乐节拍进行。为了增强患者的感觉并提高训练意识，在走直线、绕圈运动时使用了视觉提示，即在训练的地板上间隔一定的距离划出了数条线段，让患者每一步都跨越一条线。

1.2.2.3 注意事项、康复疗程及随访（1）指导患者循序渐进、个体化的训练，即刚开始练习时每个动作完成10次，之后根据个人能力逐渐提高。（2）在训练过程中如遇到弯腰、动作幅度不够、伸手不到位的情况下，康复护士或家属可帮助患者使其动作到位。（3）康复疗程及随访，同对照组。

1.3 评价指标

1.3.1 统一帕金森病评定量表（Unified Parkinson’s Disease Rating Scale，UPDRS）该量表是评价帕金森病患者严重程度的复合量表，共有4部分，本研究采用统一帕金森病评定量表第3部分（Unified Parkinson’s Disease Rating Scale-Ⅲ，UPDRS-Ⅲ），评估帕金森病患者运动功能障碍情况，中文版由陈海波等于1999 年翻译，Cronbach α 系数为 0.903[14]。 UPDRS-Ⅲ包括语言、面部表情、静止性震颤、手部动作性震颤、手指拍打试验等，共14个条目。均采用Likert 5级评分法，从正常～症状最严重分别赋值0～4分。总分0～56分，得分越高意味着患者的运动功能越差。

1.3.2 Berg 平衡量表（Berg Balance Scale，BBS）1989年由Berg等为评定老年人平衡能力而设计[15]。杨雅琴等[16]将该量表应用于帕金森病患者，总分的评定者间组内相关系数为1.00，各项评定者间信度为0.66～0.93；BBS总分的重测组内相关系数为0.99，各单项重测信度为0.69～0.99。该量表为他评量表，由评估者要求并观察患者做出包括独自坐着、单独由坐到站、单独由站到坐等14个动作，均采用5级评分法，从需要帮助～独立完成分别赋值0～4分。总分0～56分，得分越高代表患者平衡功能越好。

1.3.3 10 m步行时间（10-meter walk time test,10MWT）用于评估患者的步行能力，并测量患者行走10 m所需的时间[17]。在水平地面上分别标记0 m（起点）、2 m、12 m 和 14 m（终点），让患者尽量以最快的速度从起点走到终点，并使用秒表记录患者从2 m点～12 m点所花费的时间（精确到0.01 s）。每位患者重复3次测试，取最短的时间。患者10 m步行的时间越短，说明其步行能力越好。

1.3.4 Barthel指数（BarthelIndex,BI）由Florence等于1965年设计[18]。中文版Barthel指数量表Cronbach α系数为0.916，重测信度为0.890，评定者间信度为0.95[19]。该量表评估方法为直接观察法或者询问患者及护理者评分，由10个条目组成，其中洗澡、修饰条目分为2个等级，从别人帮助～独立完成分别赋值0～5分；床椅转移、平地行走2个条目分为4个等级，从依赖～独立分别赋值0～15分；其余6个条目分为3个等级，从依赖/失禁或昏迷或导尿～独立/能控制分别赋值0～10分。满分为100分，分数越高，说明患者独立生活能力越好。

1.4 资料收集方法分别于干预前（入院时）、干预4周末（出院2周后返院复诊时），由不参与康复干预不知道患者分组情况的康复治疗师，采用统一的评价量表及方法对患者进行评估和数据收集。

1.5 质量控制

1.5.1 小组成员培训成立帕金森健康操干预小组，在试验干预之前，提供标准化试验方案，干预团队统一经过康复医生的培训并考核合格，确保干预方法和内容的一致性。

1.5.2 提高患者依从性在试验干预期间，通过动机性访谈，及时解答患者的疑惑，建立良好的医患关系，提高患者的主动性；保证两组患者均接受统一的常规治疗、护理及康复训练指导，教会每组患者掌握各自的康复方法；患者出院后，由1名康复护士和2名研究生负责随访，详细了解其康复训练的情况，保证患者干预措施顺利进行。

1.5.3 院外锻炼（1）出院时，研究者现场示范，教会家属怎么辅助患者进行训练，例如规范动作的指导练习、训练动作不到位如何协助等；（2）发放康复日记，指导家属如实填写患者每天训练的情况；（3）干预期间，研究组成员与患者及家属始终保持联系，了解患者在干预过程中的需求、感受，对其提出的问题及时解答，消除疑惑，鼓励患者坚持康复训练。

1.6 统计学方法采用SPSS 16.0分析数据。计量资料经正态分布及方差齐性检验，符合正态分布则采用±S描述，组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用两独立样本t检验；不满足正态性分布的计量资料采用中位数及四分位数描述，本研究中统一帕金森病评定量表第3部分组内比较采用Wilcoxon秩和检验，组间比较采用Mann-Whitney U检验；计数资料采用例数、百分比描述，组间比较采用χ2检验；等级资料组间比较采用秩和检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组帕金森病患者干预前、干预4周末统一帕金森病评定量表第3部分评分比较干预前，2组帕金森病患者统一帕金森病评定量表第3部分评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预4周末，2组患者统一帕金森病评定量表第3部分评分与干预前相比均下降，观察组得分低于对照组（P＜0.01）。见表2。

表2 2组帕金森病患者干预前、干预4周末统一帕金森病评定量表第3部分评分比较[M(P25，P75)，分]

2.2 2组帕金森病患者干预前、干预4周末Berg平衡量表评分比较干预前，2组帕金森病患者Berg平衡量表评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预4周末，对照组患者Berg平衡量表评分与干预前相比差异无统计学意义（P＞0.05），观察组较干预前评分升高（P＜0.01），且观察组Berg平衡量表评分高于对照组（P＜0.01）。见表 3。

表3 2组帕金森病患者干预前、干预4周末Berg平衡量表评分比较（±S，分）

组别 n 干预前干预4周末 t P对照组 25 41.32±2.12 42.60±1.98 1.877 0.073观察组 25 41.20±1.96 48.60±2.16 15.001 ＜0.001 t 0.208 10.240 P 0.836 ＜0.001

2.3 2组帕金森病患者干预前、干预4周末10 m步行时间比较干预前，2组帕金森病患者10 m步行时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预 4周末，2组患者10 m步行时间均较干预前缩短，观察组的步行时间短于对照组（P＜0.01）。见表4。

表4 2组帕金森病患者干预前、干预4周末10 m步行时间比较（±S，s）

组别 n 干预前干预4周末 t P对照组 25 15.94±1.09 14.40±1.85 3.216 0.004观察组 25 15.92±1.22 12.36±1.58 8.022 ＜0.001 t 0.076 4.197 P 0.940 ＜0.001

2.4 2组帕金森病患者干预前、干预4周末Barthel指数评分比较干预前，2组帕金森病患者Barthel指数评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预4周末，2组患者Barthel指数评分与干预前相比均提高，观察组高于对照组（P＜0.01）。见表5。

表5 2组帕金森病患者干预前、干预4周末Barthel指数评分比较（±S，分）

组别 n 干预前干预4周末 t P对照组 25 65.60±3.91 70.00±6.29 4.530 ＜0.001观察组 25 65.80±3.73 75.60±4.64 8.628 ＜0.001 t 0.185 3.583 P 0.854 0.001

3 讨论

3.1 帕金森健康操可改善帕金森病患者的运动功能本研究结果显示，干预4周末观察组患者统一帕金森病评定量表第3部分得分低于对照组（P＜0.01），与Kwok等[20]研究结果相符。分析其原因：（1）帕金森健康操通过增加帕金森病患者肌肉的牵伸和平衡运动，从而刺激大脑神经中枢皮质联系的重新建立[9]。第1节放松、热身运动，通过有氧运动的训练增强患者身体的柔韧性，防止肌肉萎缩；第2节牵伸运动，通过躯干及上下肢的牵伸运动对抗帕金森病患者的屈曲姿势，增加其关节活动度，缓解肌僵直程度；第3节协调平衡运动，通过上下肢体的协调平衡练习，增加患者的本体感觉，从而提高其身体的灵敏度和协调性。（2）在进行帕金森健康操干预前，护理人员对患者进行了疾病知识的健康宣教，使其对该病有了一定的认识，激发了患者康复训练的意识，参与的积极性有所提高，在一定程度上保证了干预期间的康复效果。

3.2 帕金森健康操可改善帕金森病患者的平衡功能本研究结果显示，干预4周末观察组患者平衡功能得分高于对照组（P＜0.01），与唐学军[21]研究结果相符。究其原因：（1）本体感觉关系着人体平衡，出现损伤可致步行能力受损，而对患者进行针对性的本体感觉训练即可触发相关感受器[22]。帕金森健康操通过对躯干、上肢、下肢的牵伸运动，使帕金森病患者的肌张力下降，且协调平衡运动加强了患者的本体感觉，增加了其协调性和平衡能力。（2）帕金森健康操中的桥式运动增加了患者腰背部肌群的肌力与肌耐力，有利于提高骨盆对下肢的控制及协调能力；原地转腰运动可以改善患者的平衡能力及在运动姿势的稳定性。（3）通过帕金森健康操的练习，上下肢体循环动作不断刺激前庭、视觉及本体感受器，最终达到有效提高帕金森病患者平衡功能的目的[23]。

3.3 帕金森健康操可提高帕金森病患者的步行能力本研究结果显示，干预4周末观察组患者10 m步行时间短于对照组（P＜0.01），与杨桂芬等[24]研究结果相符。究其原因：（1）通过每天反复进行一定强度的肢体训练，有助于神经细胞新突触形成、轴突再生和树突发芽，重新建立新的接近正常功能的神经网络，使中枢神经系统功能转移和重组，从而提高其步行能力[20]。（2）研究显示[25]，通过视觉、听觉等外界刺激对患者主动调整身体重心、踏步走、大步走及跨越障碍物体有益。帕金森健康操训练过程中，康复护士通过喊口号、拍拍子、放音乐的方式提示患者跟着节奏，一定程度上促进其更轻松的完成步行。在走直线、绕圈运动时则使用了视觉提示，有利于患者进行参照对比，帮助其加大步幅，改善步态。（3）平衡功能的改善能使患者单足支撑相延长，有助于摆动足更加充分地跨步，避免了患者小碎步前冲的慌张步态[23]。（4）重复进行最大幅度的帕金森健康操训练，可以帮助机体重新建立正确的运动记忆，提高帕金森病患者身体的运动幅度，从而增加步长，提高步速。

3.4 帕金森健康操可改善帕金森病患者日常生活能力本研究结果显示，干预4周末观察组患者日常生活能力评分高于对照组（P＜0.01），与李芳等[26]研究结果相符。究其原因：（1）帕金森健康操简单易学，不受训练场地时间的限制，患者积极性及依从性高。帕金森健康操训练过程中涵盖了手指活动、躯体移动、肢体牵伸、协调及平衡训练等方面，涉及到了患者日常生活技能中所要完成的动作，随着患者运动功能的改善，其日常生活能力也得到相应的提升。（2）通过康复训练，缓解了帕金森病患者的肌张力，增加了关节活动范围和灵活性，防止关节挛缩，纠正异常的运动模式、姿势，从而提高其独立生活的能力。