护理学硕士学历护士临床工作体验的Meta整合

张新，崔菡斐，董凤齐，郑瑞双

（1.天津中医药大学研究生院，天津 301617；2.天津医科大学肿瘤医院，天津 300060）

为满足我国护理发展的人才需求，自1992年起我国高等院校开始招收护理学硕士研究生，截止到2011年，全国已有65个护理学硕士授权点[1]。随着护理学硕士研究生毕业人数的逐年增多，他们选择的就业范围已由原来的高校教学，逐渐过渡到医院[2]。由于我国护理学硕士研究生教育起步较晚，多数医院缺乏对高等学历护理人才的培养计划和使用经验[3]。研究发现，硕士学历护士的临床工作体验感差，难以发挥自身优势，易产生离职倾向[4]。如何有效利用硕士学历护士在临床中最大效能发挥作用，是临床护理管理者应深入关注的话题。目前有较多学者对硕士学历护士临床工作体验进行了质性研究，但尚缺乏相关文献综述。本文采用Meta整合的方法，对国内外相关文献进行整理汇总，深入挖掘硕士学历护士在临床工作的真实体验，为促进今后高学历护理人员的职业发展提出参考依据，为护理管理者对该群体进行管理、制定培养方案与政策提供证据支持。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略 计算机检索PubMed、Embase、CINAHL、Web of Science、PsycINFO 以及中国知网、万方、维普数据库。对自建库以来至2019年9月有关护理学硕士学历护士临床工作体验的质性研究文献进行收集整理。中文检索词为：“护士”、“护理”、“研究生”、“硕士”、“需求”、“期望”、“认知”、“态度”、“感受”、“经历”、“体验”、“质性研究”。 英文检索词为：“Nurs*”、 “postgraduate”、 “master”、 “graduate level”、“qualitative*”、“phenomenology”、“thematic analysis”、“focus group”、“interview”、“content analysis”。 检索策略以PubMed为例，见图1。

图1 PubMed检索策略

1.2 文献纳入和排除标准 纳入标准：（1）研究类型S（study design）：质性研究和混合方法研究中的质性研究部分，包括描述性质性研究、现象学研究、扎根理论研究、人种学研究、叙事性研究等；（2）研究对象P（population）：全日制或在职护理学硕士研究生（初始学历可为其他专业），毕业后从事临床护理工作且临床工作时间≥3个月，有良好的沟通交流能力，语言表达清晰，自愿参与本研究；（3）感兴趣的现象I（interest of phenomena）：临床工作过程中的情感、态度、感受与经历等真实体验。排除标准：（1）重复发表或信息不全的文献；（2）无法获取全文的文献；（3）非中英文发表的文献；（4）评论、会议、摘要、新闻。

1.3 文献筛选与资料提取 文献筛选和资料提取均由2名研究人员独立进行，如意见不一致，由研究小组共同讨论决定。使用NoteExpress文献管理软件对检索获取的所有文献进行查重和初步的文献筛选，通过阅读文献的题目和摘要，排除与主题明显无关的文献；再通过阅读剩余文献的全文最终决定是否纳入该文献。资料提取的内容包括：作者、发表年份、国家、研究方法、研究对象、研究目的、主要研究结果。

1.4 文献质量评价 按照2017版澳大利亚JBI循证卫生保健中心质性研究质量评价标准[5]对文献进行方法学评价，分别由第一和第二作者（接受过循证护理课程培训）独立完成。此评价标准共10项，每项以“是”、“否”、“不清楚”来评价。按质量标准将文献分为A、B、C 3个等级，A级为完全满足上述质量标准，发生偏倚的可能性最小；B级为部分满足上述质量标准，发生偏倚的可能性为中等；C级为完全不满足上述标准,发生偏倚的可能性大。最终纳入质量等级为A级和B级的文献。评价结果意见不一致时由研究小组共同讨论决定。

1.5 Meta整合 采用汇集性整合方法 （Metaaggregation）[6]对提取的数据进行分析，即研究者反复阅读原始文献、充分理解其含义并提取研究结果，然后由导师组和第一作者分别对原文中每一个数据进行可信度评价，即根据JBI系统评价工作手册[7]对原始结果按照毫无疑问的 （unequivocal）、可信的（credible）、不支持的（unsupported）3 个等级进行评定，有分歧之处进行讨论。然后将那些不支持（unsupported）的原文数据删除，仅对可信度较高（毫无疑问和可信的）的原文数据进行整合，对纳入研究中相似的质性研究结果进行归纳组合形成新的类别，再将新的类别归纳为整合结果。

2 结果

2.1 文献检索结果 初步检索获得文献4 944篇，经过文献追溯、查重和2轮筛查，最终纳入17篇文献。文献筛选流程见图2。

图2 文献筛选流程

2.2 纳入研究的基本特征和质量评价 经文献筛选及质量评价后纳入17项原始研究[8-24]。其中研究设计类型16篇为现象学研究，1篇为混合方法学研究。10项研究对象仅包括全日制硕士研究生，1项同时纳入全日制和在职硕士研究生，6项未清晰描述研究对象类型；研究对象年龄23～53岁，样本量在6～20名之间，总样本量为202名；从事临床护理工作时间范围3个月至10年。纳入研究的基本特征见表1，方法学质量评价见表2。

续表1

表2 纳入研究的方法学质量评价

2.3 Meta整合结果 通过对比和分析纳入文献的研究结果，共提炼出63个研究结果，归纳为10个类别，最终综合得到3个整合结果。

2.3.1 硕士学历护士临床工作体验中存在积极感受，也存在消极感受 类别1树立职业自信：有的硕士学历护士表示在临床实践过程中，树立了职业自信。他们明显感到自信心得到增强[8，24]，沟通能力得到提升[8，22]，专业知识和操作技能方面得到成长和锻炼[22]，并且能够利用自身较强的科研知识技能储备更系统、更客观、更全面地看待临床工作过程中遇到的问题[8，20，22-24]，遵循现有最新最好的科学证据[8]，帮助教育和指导其他护士或患者[22，24]。在跨学科团队协作过程中，硕士学历护士表示自己能够一起参与到患者疾病讨论中[23]，自信表达自己的观点[8，23]，并获得他人尊重[8]。

类别2职业获益感较强：部分受访者对临床护理工作比较满意，职业获益感较强。他们大多思想成熟，能够及时调整心态，在压力中成长，做好自我角色定位，愿意在临床工作中踏踏实实练好基本技能，提高自身能力[10，15]。护理专业型硕士与科学型硕士相比，护理实践能力更强，临床适应更加顺利[16]。其次，硕士学历护士表示工作得到他人认可的时候特别有成就感[14-17，20，22]。并且护理工作比较稳定，“不用担心失业”[14]，职称、职位的发展空间相对较大，“晋升能比其他护士快一些”[8，20，24]，薪酬待遇“与一起进医院的硕士学历的医生是一样的”[20]“工资加奖金每个月能比较轻松过万”[14]。其次，科室非常重视科研工作，领导给予了足够的重视[14，20]，获得了更多的发展机会，有自我实现感[16，22-23]。

类别3工作任务繁重：硕士学历护士在工作过程中多感到上下班时间不准时[10]，工作任务超负荷[11，19]，“常常顾不上吃饭”[13]，“下了班，在休息室歇一会儿才有力气回家”[14]，除了常规护理工作外，还要兼顾科研、管理、教学等工作[15，19，21]，“白天上班，下班回家还要查文献，忙到半夜，第2天还要继续上班”[20]，另外，护士的工作性质要经常倒班，作息混乱，增加了他们的疲溃感，很难照顾家庭或和朋友沟通[16，20]。

类别4认为“读书无用”：部分工作年限较低硕士学历护士，因缺乏临床经验，动手能力差，相比本科生、专科生而言，没有体现出操作技能上的优势；而护理是一门实践性学科，这使得硕士学历护士感到深深的自卑，心理压力大，甚至产生“读书无用”的感觉[11，15，19-20，22-23]。 有的硕士学历护士认为，他们读了很多年书后仍然做“擦鼻涕、剪指甲、端屎倒尿”的工作[13]，薪酬与本科生、专科生相差无几[14，16，18，23]，同时，医院“重医疗轻护理”[13]，即使是护理学硕士也“没有医生地位高”[10，14]。 另外，社会公众对护理硕士的认可度低，怀疑他们读书的价值，对护理行业存在偏见[11，14，19，21，23]。 即使是科室的同事对他们也不能很好的接纳，质疑他们的工作能力[9，17]，这使他们很难有工作成就感，心理落差大,感觉“读书无用”。

2.3.2 硕士学历护士职业期望值高，渴望情感支持类别1角色定位高：硕士学历护士对自身要求高[10]，急于在工作中崭露头角，职业期望值过高，期待成为科研护士、护理管理者、专科护士、高级实践护士[12，15]等专业人才。除了自身的期待，部分护士表示领导和同事对他们的期 望值也 高[8，10，13，17]，领导和同事认为研究生应该在理论、操作等各方面表现优秀，导致硕士学历护士心理压力大，害怕听到“研究生也不过如此”[13]，“没有成为管理者肯定是因为没有能力”[10]等此类评判性话语。其次，当患者和家属知道护理他们的护士具有硕士学历时，表现出对硕士学历护士更多的信任和期待，这让这些护士感到巨大压力，时刻不敢放松、担心出现护理差错；部分护士甚至不敢说自己是硕士，害怕达不到患者的期望[10]。

类别2知识需求高：硕士学历护士的价值特殊性主要表现为知识的先进性及科研的优势，他们因担心自己特殊价值及竞争力的丧失而产生对知识的进一步需求。大多数硕士学历护士意识到了继续教育的重要性，产生了强烈的危机意识，他们希望能够不断汲取新的知识，进一步提升自己的能力，如管理[11，21]、带教[11]、沟通[11]方面的能力，尤其是科研能力[11]，同时着重提高自己的英语水平[10-12]和临床专业技能[10]，继续保持自主学习的意识，了解国际护理的最新发展动态[18]。随着医院招收的高学历人才的增多，不少硕士学历护士表示自己的压力越来越大，担心自己很快会被后来者取代和超越[10，20]；因此，部分护士想通过考取博士研究生[9，12]来增强自己的核心竞争力。

类别3渴望机会与平台：硕士学历护士渴望医院管理者为他们提供更多的机会与平台，让他们充分发挥自己的才干，如多给予外出进修培训的机会[11-12，14-15，20-21]、满足便利查阅文献的需求[15]、支持护理科研课题的立项[15]等。尽管硕士学历护士有一定的科研和撰写论文的优势[20]，但医院管理者对他们没有明确的科研要求，随着时间的流逝他们的科研优势可能会逐渐消失。因此，他们希望护理管理者重视护理科研[12，15，23]，增加对护理科研的支持[10]，为他们创造良好的科研氛围[10，18]，促进团队协作[18]。

类别4渴望情感支持：受访者表示他们渴望获得社会支持。自身学历的突出[17，24]、同事对护理研究生进入临床工作的不理解[17，19]、轮转期间归属感缺失[22]、他人的过度期待[10，13，17]、遭受工作 场所欺 凌[24]、社会认可度低[11，14，19，21，23]等工作体验加重了他们的心理负担，自身所需要的情感需求并不能完全得到满足，很容易出现心理问题。其次，护理研究生在从学校到临床的角色转化过程中，受到领导的批评，内心可能会一时无法接受，“委屈掉眼泪”[20]，无法保持良好的工作状态，需要他人的情感帮助，进行心理调节。

2.3.3 硕士学历护士职业价值感低，渴望职业规划类别1职业价值感低：硕士学历护士自述职业价值感低，大多是因为医院对护士的分层使用不明显，无法体现自身价值。他们每天承担繁琐的基础护理工作，没有精力做其他事情，学习新知识成为一种奢望，“同样是研究生毕业，医生每天在工作中不断补充知识”，而“护士则每天尽干些扫床、打针、发药这样的工作[13]，那些在学校学的理论很难被运用上，无法提升自身知识水平。“研究生”的身份给他们带来许多额外工作，如课题申报、论文撰写、文案工作等；为完成这些工作他们牺牲了很多个人时间，影响了私人生活，但这些工作并没有为他们带来额外回报[9-10，13，15-17，22]。 许多护士强调自己在临床中的“科研寂寞感”[17]，自己硕士期间的研究方向与科室不符[9]，并表示在临床工作中很难找到科研创新点，也没有人可以交流科研经验，临床与科研之间存在“脱节”现象，他们的科研结果无法及时在临床应用[17-18，23]。

类别2渴望明确的职业规划：硕士学历护士表示医院管理者应对高学历护士有清晰的培养方案，对他们的职业生涯有明确的发展规划[14，21，23]。专业型硕士研究生期望与科学型硕士研究生进行划分，发挥临床实践特长[15]，他们希望管理者能根据每个硕士学历护士的自身情况，在满足医院需求的情况下，建立更系统、可行的高学历人才培养计划[10，12]，优化临床带教师资队伍[22]，协助其制定职业发展方向[10-11，21]，形成对临床应用护理人才的正确认知[9]，改变以前禁锢的工作模式，从繁杂琐碎的工作中解脱出来[16]，使硕士学历护士能根据自己的兴趣、特长，从事专科领域[11-12，16，21]或自由度高、个性化的工作岗位[21]，进而提高硕士学历护士的留职意愿。

3 讨论

3.1 改变硕士学历护士职业认知，调整工作心态通过系统评价并综述国内外17篇[8-24]硕士学历护士的工作体验，我们发现，硕士学历护士能够在临床工作中获取职业自信，表现出较强的职业获益感等积极感受，形成较高水平的“心理可得性”，具有较强的使命感、责任感与投入感，但也同时存在自我定位不明确、职业期望值高、职业价值感低等问题。究其原因，可能是因为护理研究生的就业方向已逐渐由教学、管理岗位转向从事临床护理工作，而硕士学历护士对临床护理的认识及就业观念没有做出相应调整有关。首先，学校是硕士学历护士职业认知的萌芽阶段[25]，因此，学校层面应加强对硕士学历护士的职业认知教育，鼓励硕士学历护生参与临床工作，并充分认识到护理是一门实践性很强的学科。其次，硕士学历护士进入临床后应积极调整心态，充分意识到基于临床实践中开展的科研课题才具有重要价值和意义；只有将自己的科研优势与临床护理实践相结合，才能体现出高学历护士的职业价值，而能够从临床中发现问题，是在熟练掌握临床各项技能的基础上进行的，因此，建议硕士学历护士要正视现实，强化自身临床实践能力，一步步从临床做起，脚踏实地，扎扎实实做好临床实践工作。这些观念的转变可帮助硕士学历护士进入临床后快速融入工作环境。

3.2 分层管理硕士学历护士，制定个性化培养方案本研究结果表明，大部分受访者表示自己的个人能力与工作职责不匹配，难以展现自身优势，在工作中不能准确定位自己的角色[15-16]，感到自己与其他学历护士没有差别，看不到自己的发展前景，产生离职的想法[13]。尽管我国不少医院已经开始探索实施护士岗位管理和护士的分层级使用，但尚未统一有关高学历护理人才如何使用的具体培训方案及管理标准[26-28]。因此，基于本研究结果，强烈建议护理管理者应充分意识到硕士学历护士可能对临床发展的重要性，积极响应国家卫生和生育计划委员会的号召，探索硕士学历护士职业发展的可能性途径，借鉴国外相关经验[29]，制定详细的人才培养制度与方案。并根据高学历护士的个人意向，对培养方案进行个性化调整，优化护理人员配置，最大限度地发掘高学历护士的潜力。同时，提高高学历护士的薪酬待遇[30]，增加人力物力支持，设置科研奖励等激励保障制度，从根本上解决硕士学历护士的心理落差大、自尊心受挫等问题，稳固护理队伍中的高水平人才。

3.3 增强硕士学历护士职业认同感，正确引导其职业发展 刚步入临床的硕士学历护士，虽然也具备了一定的职业情感，但由于在临床工作中存在“科研寂寞感”及展示自我平台的不足，容易造成思想上的波动，从而影响他们的职业认同感。鉴于此，护理管理者可通过各种途径提供科研方面的支持，如：制定科研、论文目标，定期举办论文交流会，帮助申请科研经费等，不断培养和锻炼硕士学历护士的科研意识和科研能力，使其能发现临床护理工作中的问题，运用循证的方法，将临床护理工作由经验型转变为有据可依型，提升护理质量，让病人受益、医院受益、社会受益，促进护理学科的创新和发展[31]。其次，护理管理者可根据硕士学历护士的兴趣、价值给予适当的政策倾斜，增加他们外出学习的机会，使其能及时参与院内、院外的各项学术活动，重视对他们的专科化培养，多提供一些专科护理岗位，实施个体化管理，满足其职业发展需求，引导职业发展的方向，并尽早协助他们做好职业生涯规划，促使硕士学历护士向专、精的研究或实践领域发展，使其早日成为护理的中坚力量。

4 结论

从研究结果可看出，硕士学历护士在临床工作中消极感受较多，存在自我定位不明确、职业期望值高、职业价值感低等问题。建议硕士学历护士应积极改变就业态度，踏实从临床做起；建议护理管理者制定分层培养计划，正确引导高学历护士的职业发展方向，关注他们的心理健康水平，充分发挥和体现他们的职业价值，提高他们的职业认同感、降低离职率。本文尚存在几点不足，本研究纳入的质性研究质量等级均为B级，存在一定的选择偏倚；纳入的文献中研究对象包含了全日制与在职硕士研究生，且研究对象性别不同，但本文经Meta整合后并未发现这些硕士学历护士的工作体验有何不同。尽管如此，本文建议未来研究可专门讨论不同学习方式、不同性别是否对他们的工作体验有影响。