超声造影在颈动脉不同性质斑块评价中的应用价值

李宏波，李 辉，黄 辉，栾 云，孙卉娟

0 引 言

急性脑血管病是国内最常见的死亡和致残原因，颈动脉粥样硬化斑块(carotid atherosclerosis，CAS)是引起脑血管病的主要机制之一[1]。CAS易损斑块在缺血性脑卒中事件的发生与进展中起重要作用，是临床治疗以及二级预防的重要目标。颈动脉超声检查可以检测动脉内中膜厚度及斑块的存在和大小，对斑块中的新生血管显示欠佳，而斑块中的新生血管密度与斑块的稳定性密切相关，超声造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)通过血管内示踪剂可敏感显示斑块内新生血管，弥补了常规二维超声检查的不足。本研究选取我院87例颈动脉粥样硬化斑块厚度大于2 mm的患者为研究对象，利用超声造影评估颈动脉不同性质斑块中新生血管形成的密度，探讨其应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象回顾性分析2016年1月至2018年12月我院常规超声发现颈动脉斑块的87例患者临床资料，均为初次诊断且未经过治疗，包括软斑、硬斑或混和斑块，其中男61例、女26例，年龄为53～84 岁，平均年龄为(58.21±4.55)岁。纳入标准：患者为年龄大于18 周岁的成年人，超声常规检查颈动脉诊断为颈动脉粥样硬化斑块，均满足斑块厚度≥2.0 mm；排除标准：对超声造影剂成分过敏者；孕妇及哺乳期妇女；严重心脏疾病，如急性冠状动脉综合症、进行性心肌梗死、急性心力衰竭、严重心率不齐、近期行冠状动脉介入治疗患者；严重肝肾功能不全，恶性肿瘤患者；其他疾病，如重度肺动脉高压、顽固性高血压、成人呼吸窘迫综合征等。所有程序均经过患者知情同意。

1.2方法统计患者基本信息，如年龄、性别、血压、舒张压、心率、体质量指数(BMI)等。二维超声检查：使用Philips IU-22彩色多普勒超声诊断仪，线阵探头L9-3(3～9 MHz)，检测双侧颈总动脉二维声像图、彩色血流及频谱特征。不同性质斑块分类标准：软斑,回声低于血管壁的回声，且后方没有声影；混合斑块,既有强回声又有低回声，可出现少许钙化(小于30%)；硬斑,回声与管壁接近或强于管壁，钙化部分大于70%，斑块回声后方伴或不伴声影。CEUS检查：患者平卧，头部略后仰且偏向检查对侧，造影剂为 Bracco公司的SonoVue,双幅显示，谐波成像模式，机械指数0.06～0.15，聚焦点位于斑块后缘，团注声诺维微泡混悬液1.2 mL同步记时，连续片段存入超声仪器(时间1～3 min)供后面超声造影增强定量分析，继续观察至造影剂增强消失。斑块内新生血管形成的分级标准基于三分法[2]：Ⅰ级：无增强，斑块未见微泡造影剂；Ⅱ级：少量增强，斑块可见少量微泡造影剂，见点状、小片状増强；Ⅲ级：大量增强，斑块可见大量微泡造影剂。采用QLAB定量分析软件，感兴趣区域为整个斑块，观察并统计不同性质颈动脉粥样硬化斑块的造影峰值强度(peak intensity, PI)及达峰时间(time to peak, TTP)。

2 结 果

在87例颈动脉粥样硬化患者中，有102个斑块厚度超过2 mm，包括46个软斑块、42个混合斑块和14个硬斑块。彩色多普勒血流显像不能敏感地显示斑块内血流情况，注入造影剂后观察颈动脉及斑块增强发现，超声造影使血管内膜面显示更清晰，并且可以改善颈动脉管腔及前壁的显示，增强大多表现为超声造影剂由管壁外层向斑块内部，部分表现为点状增强，部分表现为短线样增强，且以周边及近心端增强为著，造影剂整体持续增强时间3～6 min，超声造影对于二维超声怀疑溃疡型斑块，可明确有无表面纤维帽破裂，局部组织缺损；对于二维超声斑块纤维帽光整的斑块，可以清晰显示斑块纤维帽光整度及连续性，能发现常规超声容易漏诊的斑块溃疡。

不同性质颈动脉斑块超声造影增强分级的分布情况显示，斑块回声越低，CEUS增强越明显，软斑中造影增强所占比例最高，占95.7%，以Ⅱ级和Ⅲ级増强为主；混合斑次之，造影增强所占比例为88.1%，硬斑增强所占比例最低，占50%，以Ⅰ级和Ⅱ级为主，不同性质颈动脉斑块超声造影增强分级的分布差异有统计学意义(Z=13.657，P=0.001)，见图1，表1。14例硬斑中，7例硬斑无增强，内未见微泡造影剂进入，未行斑块定量分析；另7例因呈较强回声，斑块后缘受声影遮挡，定量分析未成功。软斑与混合斑超声造影增强定量测值相比，达峰时间较短，造影峰值强度更高，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

a:CEUS Ⅰ级，颈动脉前壁斑块中未观察到增强；b:CEUS Ⅱ级，箭头示颈动脉分叉处后壁斑块内点状増强；c:CEUS Ⅲ级，箭头示颈内动脉起始段后壁斑块内弥漫増强

图1 颈动脉斑块超声造影和二维超声图像对比

表1 不同性质颈动脉斑块超声造影后增强分级的分布

斑块类型nⅠ级(n)Ⅱ级(n)Ⅲ级(n)增强率(%)软斑462172795.7混合斑425221588.1硬斑1474350.0

斑块类型n达峰时间(s)造影峰值强度(dB)软斑4621.84±7.855.81±2.43混合斑4229.71±13.75∗4.01±2.54∗

与软斑比较，*P<0.05

3 讨 论

评价颈动脉斑块的方法包括超声，磁共振、CT血管造影、数字减影血管造影(DSA)等，DSA是“金标准”，但其具有侵入性、费用高且有辐射，并且无法评估管壁和斑块内部情况，故其在斑块评价应用中有限[3-5]。CT血管造影可通过三维重建技术获得更直观的图像，且对斑块内钙化更敏感，然而其无法观察斑块内新生血管形成，且存在射线损害以及可能的过敏反应。磁共振检查斑块成像时间长，受呼吸及运动伪影影响大。颈动脉血管超声是目前临床最常用的辨别颈动脉斑块的方法，超声造影可通过血管内示踪剂敏感显示斑块内新生血管获取其灌注特征。

二维常规超声被广泛用于颈动脉检查中测量颈动脉内中膜厚度，研究发现，在没有超声造影剂的情况下，7%～27%的内中膜厚度测量不准确，二维常规超声测量会低估颈动脉前壁内中膜厚度，小斑块易漏诊[6-7]，常规超声检查结果依赖于检查者的主观判断，以及操作时超声探头的角度、方向与位置等，而CEUS检查中微泡造影剂并随血液流动，提高了颈动脉内中膜厚度测量的准确性，尤其是颈动脉前壁[8-9]。本研究中也发现，应用微泡超声造影剂后，血管内膜面显示更清晰，造影剂的流动改善了颈动脉管腔及前壁的显示。斑块增强方式大多表现为超声造影剂由管壁外层向斑块内部，部分表现为点状增强，部分表现为短线样增强，且以周边及近心端增强为著，与既往研究[10-11]一致，分析原因在于斑块内新生血管主要来源于管壁外层[12]。

超声造影显示颈动脉斑块内新生血管的形成与组织学检查结果有良好的相关性，使用定量软件分析评估最佳，但其在日常临床实践中的作用仍需进一步确认[13-15]。Staub等[16]证实超声造影可有效评估颈动脉斑块的新生血管密度，具有良好的特异性。本研究采用的造影剂SonoVue微泡造影剂大小与红细胞相似，仅存在于血管内，并不进入组织间隙或被巨噬细胞等摄取，而MRI造影中使用的造影剂分子量低，易迅速分散到细胞外液中，高估新生血管的数量，我们研究发现对比度增强与斑块性质相关，斑块回声越低，达峰时间越短，超声造影增强越明显。CEUS操作过程中我们也发现CEUS显像的清晰度与二维图像质量密切相关，对一些深部及远端病变应在二维图像显示较满意情况下行超声造影，且对于部分显示欠佳的需相对固定探头位置及角度后注入造影剂，对于后壁斑块，其内部的新生血管易高估，也需注意识别。

综上所述，超声造影能清晰显示斑块纤维帽的连续性，并发现常规超声易漏诊的斑块溃疡，可定量评估颈动脉斑块内新生血管的形成情况，用于临床评估潜在的脑血管风险，也为临床疗效评价提供了准确可重复性的检测方法。