脉血康联合华法林治疗非瓣膜性心房颤动合并急性脑梗死临床疗效及对神经功能和脑梗死复发率的影响

非瓣膜性心房颤动是临床较常见的一种心内科疾病，其发病率随年龄增长而增加，且常合并缺血性脑卒中，据统计，非瓣膜性心房颤动病人的缺血性脑卒中发生率为24.80%左右，是非心房颤动病人的5.6倍，致死率、致残率及复发率均较高[1]。目前，临床治疗方案主要以抗凝治疗为主，抗凝药物华法林通过阻断机体维生素K的还原过程，抑制相关凝血因子抗凝活性，从而发挥抗凝作用，但其抗凝效果个体差异较大，且老年病人易发生出血风险，临床疗效受到一定限制[2]。脉血康具有溶栓作用，可延长凝血过程，抑制血小板聚集，且不增加出血性并发症发生风险，在脑梗死的临床治疗中疗效肯定[3]。本研究探讨脉血康联合华法林治疗非瓣膜性心房颤动合并急性脑梗死病人的临床疗效及对神经功能和脑梗死复发率的影响，以期为临床应用提供有价值的参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月—2017年3月我院收治的84例非瓣膜性心房颤动合并急性脑梗死病人作为研究对象，所有病人均经心电图确诊为非瓣膜性心房颤动，并符合中华医学会全国第四次脑血管病学术会议制定的《脑血管疾病分类诊断要点》[4]中关于脑梗死的相关诊断标准。采用随机数字表法将病人分为对照组与观察组。对照组42例，男23例，女19例；年龄47～76(61.73±9.14)岁；观察组42例，男24例，女18例；年龄46～78(62.28±9.36)岁。两组性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①病人均符合上述诊断标准；②病人均经心电图及心脏彩色多普勒检查确诊为非瓣膜性心房颤动，并经CT或磁共振(MRI)确诊为脑梗死；③病人病程≤3 d；④病人均符合《心房颤动抗凝治疗中国专家共识》[5]中规定的华法林治疗指征；⑤经医院医学伦理委员会批准，病人及其家属均知情同意，并签署同意书。排除标准：①病人已接受相关抗凝治疗；②经颅脑CT证实病人为脑出血；③合并严重肝、肾等重要器官损伤；④合并心脏瓣膜病等其他神经系统疾病；⑤病人造血功能异常；⑥病人对本研究所用药物或相似药物有过敏反应。

1.3 治疗方法 治疗前两组病人均进行血常规检查，测定国际标准化比值(international normalized ratio，INR)，每周行1次颅脑CT，并给予脑细胞营养，调节血压、血糖，控制心室率，改善微循环、血小板聚集等基础治疗。对照组在此基础上给予华法林单药治疗，口服华法林钠片(生产厂商：北京嘉林药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20054247，规格：每片5 mg)，初始剂量为2.5 mg/d，3 d后根据病人INR值给予维持量2.5～5.0 mg/d，如INR值维持在2.0～3.0，可每周测定INR值1次，并调整华法林用量，如病人需立即抗凝处理，治疗前期可同时使用肝素，华法林效用发挥后停用。观察组给予脉血康联合华法林治疗，口服脉血康胶囊(生产厂商：重庆多普泰制药股份有限公司，批准文号：国药准字Z10970056，规格：每粒0.25 g)，每次0.75 g，每日3次，服用3 d后给予华法林钠片1.25 mg/d。两组疗程均为4周，如病人出现梗死后出血，则停用华法林，出血吸收后继续治疗。

1.4 观察指标 观察并记录两组临床疗效、神经功能缺损评分、凝血功能指标、不良反应发生及脑梗死复发情况。①临床疗效。根据脑卒中病人临床神经功能缺损评分标准[6]，以神经功能缺损评分及病残程度进行判定。基本痊愈：神经功能缺损评分降低90%以上，病残程度0级；显著好转：神经功能缺损评分降低46%～90%，病残程度1～3级；好转：神经功能缺损评分降低18%～45%；无变化：神经功能缺损评分降低17%及以下；恶化：神经功能缺损评分未降低，或有所升高。②神经功能缺损评分。分别于治疗前后对两组病人神经功能缺损情况进行评分，比较两组评分变化情况。③凝血功能。分别于治疗前后测定两组凝血功能，包括凝血酶原时间(prothrombin time，PT)、凝血酶时间(thrombin time，TT)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)及纤维蛋白原(fibrinogen，FIB)水平。④不良反应发生情况。分别记录两组治疗过程中不良反应发生情况，统计不良反应发生率。⑤脑梗死复发情况。治疗后随访6个月，调查两组脑梗死复发情况，并统计脑梗死复发率。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 治疗后观察组临床疗效总有效率为92.86%，对照组总有效率为73.81%，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组临床疗效比较

注：两组总有效率比较，χ2=4.200，P=0.040。

2.2 两组神经功能缺损评分比较 治疗前，两组病人神经功能缺损评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组神经功能缺损评分均明显下降，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后神经功能缺损评分比较(±s) 单位：分

2.3 两组凝血功能指标比较 治疗前，两组凝血功能指标PT、TT、APTT及FIB水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组PT、TT、APTT均明显延长(P<0.05)，FIB水平明显降低(P<0.05)，且观察组各指标水平变化幅度均明显大于对照组(P<0.05)。详见表3。

2.4 两组不良反应发生情况比较 治疗过程中病人发生的不良反应主要有颅内轻微出血、上消化道出血、血尿、紫癜。观察组不良反应发生率明显低于对照组(P<0.05)。详见表4。

组别例数时间 PT(s) TT(s) APTT(s) FIB(g/L)对照组42治疗前 12.36±2.53 14.56±3.13 28.16±5.43 3.75±0.69治疗后 17.62±2.42① 18.94±3.87① 31.64±6.11① 2.97±0.58①观察组42治疗前 12.17±2.49 14.71±3.08 28.29±5.62 3.68±0.74治疗后 19.24±2.34①② 20.95±3.41①② 34.46±6.20①② 2.41±0.48①②

与本组治疗前比较，①P<0.05；与对照组治疗后比较，②P<0.05。

表4 两组不良反应发生情况比较

注：两组不良反应发生率比较，χ2=4.200，P=0.040。

2.5 两组脑梗死复发情况比较 随访发现17例病人出现脑梗死复发，其中对照组13例，脑梗死复发率为30.95%；观察组4例，脑梗死复发率为9.52%；两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

非瓣膜性心房颤动是由瓣膜性心脏病除外的其他原因引起，心房颤动超过350次/min的快而无序的心律失常疾病，该病在中老年人群的发生率较高，可引起心房血流速度减慢、方向紊乱、血小板碰撞发生频繁，使得血液流变学出现异常，FIB水平升高，血小板活化，从而形成栓子，经血液循环后极易引发脑血管急性阻塞，使脑组织缺氧缺血而坏死，发生神经功能缺损的临床症状，即急性脑梗死，且会导致心力衰竭、休克等现象的发生，预后较差，死亡率及复发率较高，对老年人群的身心健康造成严重危害[7]。研究报道，抗凝治疗对于降低非瓣膜性心房颤动病人的缺血性脑卒中发生率具有重要意义[8]。

华法林作为香豆素类抗凝物质之一，能够对维生素K产生拮抗作用，阻断维生素K的还原过程，抑制体内羧基化酶对维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的转化，使其停留在前体阶段，这一阶段的前体物质具有抗凝作用，能够降低血小板聚集，从而间接发挥抗凝效用[9]。研究表明，华法林可广泛用于非瓣膜性心房颤动、肺栓塞、深静脉血栓等的治疗，且华法林剂量适宜时，对于非瓣膜性心房颤动病人的抗凝治疗可使血栓发生率降低60%以上，疗效良好[10]。但华法林起效迟缓，临床疗效的个体差异性较大，需动态监测INR值以调整剂量，且老年病人依从性较差，潜在出血性并发症风险较高，对临床应用有一定限制[11]。研究指出，FIB水平及血浆比黏度升高在一定程度上会影响脑梗死发生，降低FIB水平及血液黏度对于急性脑梗死的治疗具有重要意义[12]。有研究显示，脑梗死病人早期应用降纤治疗可明显提高临床疗效[13]。脉血康富含天然水蛭素、抗血栓素、肝素等抗凝物质，其中水蛭素作为一种特效凝血酶抑制剂，能够抑制凝血酶对FIB的激活，降低FIB水平，改善病人血液流变学，预防血栓发生，并溶解血液中的微血栓，同时降低血小板表面活性，抑制其与凝血酶的结合，减少血小板聚集反应，降低血液黏度，近年来在临床应用中疗效肯定[14-15]。研究报道，水蛭素能够对试验性大鼠体内的血栓发生起到抑制作用，同时可溶解已形成的血栓[16]。多项研究显示，脉血康在急性脑梗死与恢复期脑梗死的临床治疗中疗效较好，且不会增加病人出血风险，安全性较高[17-18]。

本研究结果显示，观察组总有效率明显高于对照组，说明脉血康与华法林联用治疗非瓣膜性心房颤动合并急性脑梗死能够有效缓解病人病情，改善临床症状，疗效显著；治疗后观察组神经功能缺损评分明显低于对照组，说明脉血康与华法林联用能够有效改善病人脑组织缺血状态，减轻其对神经功能的损伤；与对照组比较，治疗后观察组PT、TT、APTT均明显延长，FIB水平明显降低，表明脉血康与华法林联用能够降低血小板聚集，防止血栓形成，改善病人凝血功能；治疗过程中观察组不良反应发生率明显低于对照组，说明二者联用出血发生风险较低，具有可行性及安全性；此外，观察组脑梗死复发率明显低于对照组，进一步表明二者联用能够有效改善病人预后，降低脑梗死复发风险。

综上所述，脉血康联合华法林治疗非瓣膜性心房颤动合并急性脑梗死疗效较好，抗凝作用明显，能够显著改善病人神经功能，降低脑梗死复发风险，且安全性较高。由于本研究病例较少，具有一定局限性，今后还应扩大病例数量，探讨华法林的具体用法及用量，以期实现最佳治疗效果。