丹蒌真武汤治疗难治性心力衰竭的临床观察

难治性心力衰竭是指经常规药物治疗无效的慢性心力衰竭，以顽固性水钠潴留、利尿剂抵抗、肾功能不全等为主要表现，属于心脏病的终末阶段，具有病死率高、预后差的特点，临床以改善临床症状、延缓疾病进展、降低病死率为治疗目标[1-3]。中医药能够有效控制心力衰竭病人的临床症状，延缓或防止心室重塑，降低病死率，提高生活质量，改善临床预后[4]。为提高难治性心力衰竭的治疗效果，本研究采用丹蒌真武汤进行干预，取得了较满意的疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年1月—2018年4月在我院就诊的86例难治性心力衰竭病人，采用随机数字表法分为对照组与治疗组，各43例。对照组，男23例，女20例；年龄53～78(70.58±7.36)岁；病程1～8(5.05±2.14)年；心功能Ⅲ级27例，Ⅳ级16例。治疗组，男25例，女18例；年龄57～80(71.24±7.75)岁；病程1～10(5.13±2.20)年；心功能Ⅲ级25例，Ⅳ级18例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断、纳入与排除标准 诊断标准：难治性心力衰竭诊断标准依据《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》[5]制定：病人有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需特殊干预；心功能分级采用美国纽约心脏病协会(NYHA)分级标准[6]；阳虚水泛、痰瘀互结证诊断标准依据《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》[7]制定。纳入标准：符合上述疾病与证候诊断标准，且心功能分级为Ⅲ级、Ⅳ级者；年龄18～80岁；预期病人生存期>14 d；病人或家属知情同意。排除标准：急性心力衰竭者；合并心源性休克、严重室性心律失常、严重脑肝肾等原发性疾病、完全房室传导阻滞、感染性疾病、精神障碍性疾病者；妊娠或哺乳期女性；对试验药物过敏者；预期病人对试验方案依从性较差者；正在参加其他临床试验者。

1.3 方法 对照组参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》[5]采用西医标准抗心力衰竭方案治疗，如强心、利尿、扩张血管等。治疗组在对照组的基础上加用丹蒌真武汤，组方：制附子15 g，炙黄芪30 g，桂枝10 g，茯苓30 g，猪苓15 g，炒白术15 g，泽泻15 g，生姜10 g，丹参30 g，川芎15 g，赤芍12 g，郁金15 g，瓜蒌15 g，薤白15 g，芍药15 g，陈皮12 g治疗。每日1剂，浓煎至200 mL，早晚分服。两组均治疗28 d。

1.4 观察指标

1.4.1 症状分级量化评分 参照《中药新药临床研究指导原则》[8]将心悸、气短、喘息症状进行分级量化评分，①心悸：0分为无心悸；2分为正常活动时稍感心悸，不影响日常生活工作；4分为正常活动时明显心悸，休息后可缓解，可勉强坚持日常活动；6分为休息时无症状，稍轻微活动即心悸，不能进行日常活动。②气短：0分为无气短；2分为一般活动后气短；4分为稍活动后气短；6分平素不活动亦感气短。③喘息：0分为喘息；2分为喘息偶发，程度轻，不影响休息或活动；4分为喘息较频繁，但不影响睡眠；6分为喘息明显，不能平卧，影响睡眠或活动。

1.4.2 多普勒超声心动图 检测左室射血分数(LVEF)、心排血量(CO)、每搏量(SV)。

1.4.3 生物学标志物 采用酶联免疫法测定血浆N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)水平。

1.4.4 6 min步行距离 6 min步行距离用于评定病人的运动耐力。6 min步行距离>450 m为轻度心力衰竭，150～450 m为中度心力衰竭，<150 m为重度心力衰竭。

1.5 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[8]以NYHA心功能分级为主要评价指标。显效：心力衰竭基本控制或心功能提高2级以上；有效：心功能提高1级，但不及2级；无效：心功能提高不足1级或恶化。

2 结 果

2.1 两组心悸、气短、喘息评分比较 两组治疗后心悸、气短、喘息评分较治疗前均降低(P<0.05)，且治疗组低于对照组(P<0.05)。详见表1。

表1 两组心悸、气短、喘息评分比较(±s) 单位：分

与本组治疗前比较，①P<0.05；与对照组治疗后比较，②P<0.05。

2.2 两组治疗前后LVEF、CO、SV比较 两组治疗后LVEF、CO、SV较治疗前均升高(P<0.05)，且治疗组高于对照组(P<0.05)。详见表2。

组别例数时间LVEF(%)CO(L/min)SV(mL)治疗组43治疗前36.92±5.643.25±0.8940.94±7.76治疗后54.37±6.27①②4.73±0.55①②57.75±8.52①②对照组43治疗前37.11±5.583.28±0.8540.83±7.90治疗后45.09±6.75①3.97±0.62①49.24±8.36①

与本组治疗前比较，①P<0.05；与对照组治疗后比较，②P<0.05。

2.3 两组6 min步行距离及血浆NT-proBNP水平比较 两组治疗后6 min步行距离较治疗前均增加(P<0.05)，且治疗组优于对照组(P<0.05)；两组治疗后血浆NT-proBNP较治疗前降低(P<0.05)，且治疗组低于对照组(P<0.05)。详见表3。

组别例数时间6 min步行距离(m)NT-proBNP(pg/mL)治疗组43治疗前135.27±22.504 879.70±644.13治疗后267.41±36.32①②773.64±216.92①②对照组43治疗前137.04±23.854 901.36±682.25治疗后192.31±42.47①1 638.51±254.47①

与本组治疗前比较，①P<0.05；与对照组治疗后比较，②P<0.05。

2.4 两组临床疗效比较 治疗组总有效率高于对照组(P<0.05)。详见表4。

表4 两组临床疗效比较单位：例(%)

与对照组比较，①P<0.05。

3 讨 论

依据难治性心力衰竭的临床表现，中医学认为其属于“心衰”“心悸”“水肿”“喘证”等范畴，可因外感六淫、内伤七情、饮食不节、劳倦太过等因素诱发或加重，基本病机阳气虚衰，气化不利，痰饮内生，瘀血内停，为本虚标实证[9]。阳气虚衰为病之本，痰饮、瘀血为病之标，治宜标本兼治，温阳利水，活血化瘀，化痰散结。

丹蒌真武汤紧扣难治性心力衰竭的基本病机，标本兼治。方中附子温肾助阳，以化气行水，兼暖脾土，以温运水湿；辅以黄芪补气以治其本，增强气化之力，化痰祛饮，行血化瘀。茯苓、猪苓利水渗湿，白术健脾燥湿，泽泻清热利湿，配以桂枝温阳化气，显著增强祛湿化饮、利小便之功，兼能发汗解表，使饮邪从汗而解。生姜温散，既助附子温阳散寒，又合苓、术宣散水湿。丹参、川芎、赤芍、郁金相合，入心通络，功专活血化瘀。瓜蒌、薤白相伍，宽胸通阳、化痰散结。白芍味酸收敛，既能柔肝缓急止痛，又能利小便以行水气，兼能防止附子燥热伤阴。陈皮理气健脾，促进气血津液的运行。现代药理研究表明，附子水溶性生物碱能够提高心力衰竭细胞的细胞活性，促使细胞内离子浓度趋于正常，同时去甲乌药碱能够发挥强心及保护心肌细胞的作用[10-11]。黄芪甲苷可升高链脂酰辅酶A脱氢酶水平，降低6-磷酸果糖激酶1水平，纠正心肌能量代谢异常，发挥抑制慢性心力衰竭心肌纤维化的作用[12]。桂枝能够改善血管内皮舒张功能，发挥扩血管作用，同时能够延长出血、凝血时间及凝血酶时间，发挥抗凝血作用[13]。茯苓具有显著的利尿作用，且持续时间较长，其作用机制可能是通过改变细胞内渗透压而发挥作用[14]。丹参能够延缓心室重构，抑制心肌纤维化，配伍川芎能够显著增强抑制血小板聚集功能，同时能够增强心肌收缩力，扩张冠状动脉，增加心肌血流量，降低心肌耗氧量，改善心功能[15-16]。赤芍总苷能够降低血液黏稠度，抑制血小板聚集，稳定心肌细胞膜，抑制心肌细胞凋亡[17]。薤白具有扩血管、抗凝及抗血栓作用，减轻心肌缺血再灌注损伤[18]。丹蒌真武汤能够改善难治性心力衰竭临床症状，增强心功能，提高临床疗效。