219例围产期自然死胎的临床分析及预防探讨

李 联 周士平 王 欣 侯 磊 王小新

首都医科大学附属北京妇产医院(100026)

围产儿死亡发生率是衡量一个国家及地区围产保健工作质量的一个重要指标，体现了一个国家或地区的围产保健水平。围产儿死亡中大部分是围产期死胎，在国内外围产儿死亡病例中占50%～60%[1-5]，因此，如能减少围产期死胎将有助于降低围产儿死亡率。本文通过对近年围产期死胎病例资料进行分析，探讨降低围产期死胎的临床路径。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本文采用回顾性研究方法，收集本院2012年1月1日—2019年12月31日115 447例围产儿资料。其中妊娠满28周，出生体重≥1000g或身长≥35cm的死胎共357例，其中围产期自然死胎219例。死因诊断和死因分类按照国际疾病分类标准(ICD-10)[6]，以临床诊断中的主要死因为依据。妊娠期高血压疾病(HDP)、妊娠期糖尿病(GDM)、胎儿生长受限(FGR)等诊断标准参照文献[7] 。对照组为同期活产儿115 090例。

1.2 统计方法

2 结果

2.1 一般情况

2.1.1发生率2012—2019年北京妇产医院分娩量为115 447例，死胎357例，围产期死胎发生率为3.1‰。2012—2019年各年围产期死胎率无差异(χ2=3.88，P>0.05)。见表1。

2.1.2产妇情况357例产妇年龄(31.1±4.1)岁，均曾接受产前检查，其中产前检查≤4次或初次产检孕周>13周者27例，包括外地户籍产妇23例(85.2%)。219例自然死胎产妇年龄(30.9±4.0)岁，未规范产检者16例，外地户籍产妇为13例。

2.1.3胎儿情况357例围产期死胎中，治疗性引产共138例(38.7%)，其中106例(77.4%)因出生缺陷而行引产，包括结构异常78例(73.6%)，染色体异常28例(26.4%)；自然死亡219例(61.3%)，其中男性胎儿99例(45.2%)，女性胎儿119例(54.3%)，性别不明1例(0.5%)。

表1 2012—2019年北京妇产医院围产期死胎情况

2.2 围产期自然死胎原因分析

自然死胎共219例(61.3%)，主要死因以脐带缠绕或扭转为主，占32.9%(72/219)。其次为重度子痫前期，占11.3%(36/219)。再次为出生缺陷，占6.4%(14/219)。不同孕周围产期自然死胎原因构成情况见表2。

表2 不同孕周围产期自然死胎原因构成情况

按孕周不同将219例围产期自然死胎分成28～31+6周组、32～36+6周组、≥37周组，各组死胎分别为83例(37.9%)，80例(36.5%)，56例(25.6%)。28～31+6周组死胎主要原因为重度子痫前期，占27.7%(23/83)；32～36+6周组、≥37周组死胎主要为脐带缠绕或扭转，分别占31.3%(25/80)、53.6%(30/56)。不同孕周组围产期自然死胎死因构成总体有差异(χ2=15.50，P=0.017)。两两比较28～31+6周组与≥37周组有差异(χ2=14.85，P=0.002)。

2.3 围产期自然死胎风险因素分析

自然死胎组与活产儿组比较，产妇高龄、多胎、妊娠期高血压疾病、巨细胞病毒感染、脐带缠绕和附着异常、前置胎盘等有差异。见表3。

表3 围产期自然死胎因素分析例(%)]

3 讨论

2012—2019年本院围产期死胎率为3.1‰，与张璐[1]等报告的2010—2014年北京市围产期死胎率3.5‰相符，远低于Zhu[8]等于2016年在Lancet Glob Health发表的中国基于人口出生监测的数据分析报道的8.8‰，说明围产期死亡存在地区差异，降低围产期死胎应整体提高围产保健水平。

3.1 出生缺陷和治疗性引产

本研究提示出生缺陷是围产期死胎主要的因素，胡美娜等[9]及冯莉等[10]的研究也得出了同样的结果。本院作为产前诊断中心，接纳来自外院的转诊患儿，特别是心血管异常和神经系统异常的胎儿，在早中孕周时存在诊断难度，最终诊断时间往往在妊娠28周以后[11-12]。因此目前国内外对胎儿心血管结构的观察，已经由原来的妊娠22周提前至妊娠12周[13-14]。但胎儿神经系统的发育持续整个妊娠期，依然影响了围产期死胎的发生率。

3.2 围产期自然死胎风险因素分析

研究显示高龄是围产期自然死胎风险因素，与高龄孕妇胎儿畸形、胎儿染色体异常以及妊娠并发症及合并症增加相关。 妊娠期高血压疾病是死胎另一主要因素，本研究中自然死胎产妇患妊娠期高血压疾病高达24.2%，与国内外相关研究一致[15-16]。通过死胎原因与孕周的分析发现，28～31+6周死胎的主要原因为重度子痫前期。 研究表明，子痫前期患者全身小血管痉挛，胎盘灌注不足，随孕龄增加，胎儿生长速度加快，胎盘功能相对不足，增加死胎风险[17-18]。

本研究显示，观察组中FGR的比例高达23.7%，远远高于对照组的2.2%。部分早发子痫前期的孕妇，首发临床表现即为FGR[19]，所以，当诊断FGR时，也应密切监测血压变化。进入围产期后，更需加强胎儿监测，生物物理评分或多普勒血流监测联合电子胎心监护有助于及早发现胎儿的不良状况，适时终止妊娠，减少围产期自然死胎的发生[20]。因此，对早发子痫前期，特别是合并FGR的产妇，应加强孕期监测，适时终止妊娠。根据中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组颁布的《妊娠期高血压疾病诊治指南(2015)》，现已推荐：对早发重度子痫前期妊娠不足26周，经治疗病情危重者建议终止妊娠；孕28～34周者，经积极治疗病情仍加重，应终止妊娠；病情稳定者期待治疗至妊娠>34周可考虑终止妊娠[21]。

通常认为孕妇血糖代谢异常也是死胎的重要风险因素之一，但本研究中则显示观察组妊娠糖尿病产妇的比例低于对照组。这是与规范妊娠期血糖筛查和血糖管理密切相关。而本研究中观察组主要是妊娠糖尿病，病程短，对血管系统的损伤相对较轻。 推荐妊娠期血糖管理模式：早孕期进行营养教育，使孕妇自主关注、管理体重增长；妊娠24～28周筛查糖耐量，根据血糖水平，合理管控饮食和运动；妊娠晚期，持续关注孕妇、胎儿体重增长，如有孕妇体重超范围增加或胎儿明显大于相应孕龄，应适时监测血糖变化，合理控制热量摄入，维持血糖稳定。

本研究发现足月围产期自然死胎由脐带胎盘因素导致(64.3%)，与国内同期研究结果一致[9，22]。脐带缠绕致死一直是产科难以预料的风险因素，目前还是认为胎动监测是较为敏感的指标[23]，在妊娠28周以后，应加强对孕妇进行宣教胎动计数的重要性。多胎妊娠特别是单绒双羊妊娠，发生并发症的风险较高，应严格依照诊疗常规进行产前检查。游雪云等[24]研究报道通过外周血测量HCMV-DNA含量，死胎组与对照组的病毒活动感染率为3.9%和1.2%。本研究中观察组中巨细胞病毒感染3例(1.4%)，均为尸检发现胎儿组织中病毒包涵体，巨细胞病毒感染在对照组中共5例(0.0%)，均低于文献报道，可能与检测方法不同有关。

综上所述，造成胎儿宫内死亡的原因及高危因素纷繁复杂，建立不同孕周的重点的围产保健计划，是进一步降低死胎率的关键措施。多学科协作，及早诊断出生缺陷、预测早发子痫前期，提高早产儿救治水平都是降低围产儿死亡的重要手段。