90岁及以上老年原发性高血压患者共病情况及与常见老年事件的相关性

陈玉菲 杨萍

110016 沈阳，辽宁省金秋医院 辽宁省老年病医院综合老年医学科一病房

我国已步入老龄化社会，国家统计局最新发布的《2018年国民经济和社会发展统计公报》显示，截至2018年年末，我国60岁及以上的老年人已达2.49亿，占总人口的17.9%，其中65岁及以上的老年人达1.67亿，占总人口的11.9%。高血压是心脑血管疾病的独立危险因素，是老年人致死、致残的重要原因[1]。老年患者同时存在2种及以上的慢性疾病，即可称为共病(comorbidity)[2]。研究显示，老年共病患者与许多不良预后有关，共病患者的病死率、致残率增高，公共卫生资源的消耗增加，治疗或采取干预措施的不良反应几率增加以及总体生活质量明显下降[3]。目前，关于90岁及以上老年原发性高血压患者共病状态调查及与脆性骨折等老年常见不良事件的关系未见文献报道，本文拟开展此项研究，从而为该人群的诊治提供新思路。

1 对象和方法

1.1 临床资料收集

对2017年1～12月于辽宁省金秋医院(辽宁省老年病医院)住院治疗的年龄≥90岁的419例共病患者进行横断面调查。采用自制表格记录患者年龄、性别、疾病史、用药史、实验室检查、心电图及影像学资料。入选标准：(1)年龄≥90岁；(2)共病。排除标准：资料不完整病例。

1.2 诊断标准及分组

原发性高血压诊断依据中国高血压防治指南(2018年修订版)[4]：高血压定义为在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量诊室血压，收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg。收缩压≥140 mmHg和舒张压<90 mmHg为单纯收缩期高血压。患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽然低于140/90 mmHg，仍应诊断为高血压。共病定义为同时存在≥2种慢性疾病(包括躯体疾病和精神方面问题)。按照有否原发性高血压将患者分为高血压组和对照组。采用Charlson共存病指数(Charlson Comorbidity Index，CCI)对患者的共存病程度进行评价。CCI评分标准：(1)1分：心肌梗死、心力衰竭、外周血管疾病、脑血管疾病、痴呆、慢性肺部疾病、结缔组织疾病、消化性溃疡、轻度肝脏疾病和尚无器官损伤的糖尿病；(2)2分：偏瘫、中到重度的肾脏疾病、恶性肿瘤、淋巴瘤、白血病、合并器官损伤的糖尿病；(3)3分：中到重度的肝脏疾病；(4)6分：转移性实体肿瘤、获得性免疫缺陷综合征。包含年龄权值的CCI评分标准，即患者年龄达50岁年龄权值为1，之后年龄每增加10岁年龄权值加1，与合并症的CCI评分相加后得到校正年龄的CCI(age-adjusted CCI，aCCI)评分。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

符合入选标准的患者共419例，其中男性299例，女性120例，年龄90～103岁，平均(92.1±2.6)岁。总体CCI评分为(4.0±2.2)分，校正年龄后评分为(8.0±2.2)分，总体共病数为(7.7±2.6)种。高血压患者289例，占全部患者的69.0%。高血压组和对照组患者的血压、CCI和共病数量比较，差异有统计学意义(均为P<0.01)，见表1。

表1 两组患者的一般资料比较

2.2 CCI与血压相关性

以CCI为分组变量(评分<2分为轻度，≥2分为重度[5])，以入院时血压水平为指标变量，建立双向有序R×C列表，采用Spearman相关分析对CCI与血压水平的相关性进行分析，显示CCI与血压水平相关(r=0.101，P=0.039)，见表2。

表2 CCI与血压相关性

注：高血压分级标准：l级：收缩压140～159 mmHg和(或)舒张压90～99 mmHg；2级：收缩压160～179 mmHg和(或)舒张压100～109 mmHg；3级：收缩压≥180 mmHg和(或)舒张压≥110 mmHg

2.3 CCI与常见老年事件的相关性

CCI与脆性骨折等老年事件进行多元线性回归分析。Anova结果：F=5.096，P=0.000，提示回归模型有意义。结果提示，CCI与脆性骨折、肺炎、尿路感染、管饲、催眠药使用及通便药使用独立相关(均为P<0.05)，见表3。

表3 CCI为应变量的多元线性回归模型

3 讨论

2009—2010年全国13个省市自治区调查显示，年龄≥80岁人群的高血压患病率高达70%～90%。高血压随着年龄增长患病率逐渐升高[6]。大量流行病学及临床研究表明，高血压是导致缺血性心脏病、心功能不全、卒中、慢性肾脏病、主动脉及外周动脉疾病等靶器官损害的主要因素[7-9]。研究显示，共病患者的死亡率、致残率更高，生活质量低下，并且共病的发病率随年龄增长而升高[10]。van den Bussche等[11]采用横断面调查方法对大样本的德国医疗保险公司的保单持有人共计123 224例进行分析，结果显示65岁及以上的人群中，有62%存在共病现象，仍然是常见病、多发病组成了共病的主要类型。

1987年，Charlson等[12]以CCI作为一种新的共病评价方法，提示可以更好地评价患者的共病严重程度，评分越高，预后越差，该方法目前已被广泛使用。李放等[13]分析212例年龄65岁以上老年患者的CCI评分，整体得分(6.6±1.9)分。刘国栋等[14]研究纳入≥80岁的老年患者1 004例，总体共病数量(4.67±2.18)种。本研究中，90岁及以上老年共病患者的总体CCI评分为(4.0±2.2)分，年龄校正后为(8.0±2.2)分，总体共病数量为(7.7±2.6)种，较既往研究水平高，分析主要原因为本组患者年龄大，平均年龄(92.1±2.6)岁；并存疾病程度重，本组患者疾病构成中痴呆53例，占12.6%，脑血管病309例(包括脑卒中和腔隙性脑梗死)，占73.7%，有合并症的糖尿病106例，占25.3%，肿瘤65例，占15.5%。高血压组患者的CCI水平及共病数量较对照组更高：CCI评分为(4.6±2.1)分比(2.8±1.9)分，P<0.05；共病数量(8.3±2.5)种比(6.3±2.4)种，P<0.05。相关分析显示，CCI与入院血压水平呈正相关，提示高血压患者预后更差，分析原因为老年原发性高血压患者因胰岛素抵抗、血管内皮炎症反应等机制[15]，常与血脂异常、高尿酸血症、糖尿病等代谢因素并存，更易发生心脑肾及周围血管等靶器官损伤。本研究采用CCI、年龄校正CCI及共病数量多项指标反映高龄原发性高血压患者共病状态，结论更全面，指导意义更强。

脆性骨折是指原发性骨质疏松导致骨密度和骨质量下降，骨强度减低，轻微暴力甚至日常活动中即可发生的骨折。美国45岁以上人群每年约有20万人发生脆性骨折，脆性骨折不仅医疗费用高而且骨折后死亡率和残疾率明显升高。Lavelle等[16]研究提示，CCI对于非手术骨质疏松引起的腰椎压缩性骨折死亡率预测价值高。一项纳入759例年龄大于65岁的髋关节手术后患者的研究提示，CCI与短期及长期死亡风险相关[17]。肺炎是老年人最常见和最重要的感染性疾病，占老年感染性疾病的54%，由于人口老龄化及细菌耐药性的不断增加，本病的发病率和死亡率居高不下。Yousufuddin等[18]研究提示，肺炎共病患者的长期死亡率增加。随着年龄增加，尿路感染的发生率也明显增加，80岁以上达到20%～50%，在老年感染类疾病中位居第二位，研究发现共病状态可加重老年尿路感染的耐药率，从而增加治疗难度，影响预后[19]。老年综合征是由多种病理过程或多种诱发因素导致的具有同一临床表现特点的老年病症，会严重损害老年人的生活能力，明显降低老年人的生活质量，显著缩短老年人的预期寿命。本研究将心房颤动、起搏器植入状态、导尿、脆性骨折、肺炎、尿路感染、管饲、催眠药使用及通便药使用等常见老年事件作为自变量，CCI作为因变量建立回归模型，得出CCI与脆性骨折、肺炎、尿路感染、管饲、催眠药使用及通便药使用独立相关，提示CCI不仅是远期不良预后的指标也与常见老年不良事件独立相关。目前对共病的综合防治尚无统一的指导原则，若都按照各自疾病指南治疗，每位患者就会接受多种药物或非药物措施，这样药物与药物、药物与疾病相互作用必将导致更多的不良反应发生[20]。本研究结论为共病患者治疗提供了新思路，即针对老年综合征从对症治疗角度着手，从而提高患者生活质量。

本研究对象主要来源为干诊患者，资料完整，但结论具有一定的人群局限性。同时，本研究为单中心回顾性研究，存在回顾性偏倚，科学性不及随机对照研究，有关结论仍需要进一步验证。

利益冲突：无