平面QRS-T夹角与慢性心功能不全的临床分析

齐惠英 郑刚

300250 天津市第三中心医院分院心内科

近年来，心力衰竭的患病率不断增加，且心力衰竭的死亡率极高。因此，心力衰竭的早期诊断及治疗是非常重要的。近来有研究发现心电图平面QRS-T夹角的大小与心功能不全的程度相关[1]，但这方面的研究较少。本文旨在探讨慢性心功能不全患者的平面QRS-T夹角水平与心功能的分级及预后的关系。

1 对象和方法

1.1 研究对象

本研究为回顾性研究。选取本院心内科2015年1月1日至2017年12月31日收住院的慢性心功能不全患者，诊断标准采用纽约心脏病协会(NYHA)修订的心力衰竭诊断标准，多次反复住院的病例只按首次住院计算，共有382例患者入选，其中男性210例，女性172例，年龄49～83岁，平均为(61.9±9.3)岁。根据NYHA分级将382例患者分为2组：心功能Ⅱ级组(126例)；心功能Ⅲ～Ⅳ级组(256例)。同时选取我院心内科同期住院治疗的心功能正常患者50例作为对照组，其中男性28例，女性22例，年龄50～76岁，平均为(61.2±8.3)岁。所有入选患者均排除急性左心功能不全、糖尿病、高血压、慢性阻塞性肺病及原发性肾、肺、肝等脏器疾病。

1.2 方法

所有入选病例均于入院时及出院时留存心电图资料，使用EDAN SE601全自动心电图机，于安静状态下以标准电压10 mm/mv、纸速25 mm/s记录12导联同步心电图，心电图机可自测平面QRS-T夹角。所有入选患者在住院及随访期间均按照《2014年中国心力衰竭诊断和治疗指南》采取心力衰竭的规范化治疗并随访3个月，结果分为：病情稳定的患者视为预后良好，症状反复、加重甚至死亡的患者视为预后不良。并分别计算预后良好组及预后不良组的平面QRS-T夹角。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 基本情况比较

三组患者在基线水平(年龄、性别构成比、心率、血压、血脂、血糖)差异无统计学意义，具有可比性(均为P>0.05)。左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)是评价心脏收缩功能的重要指标[2]。随着心力衰竭程度的加重，QRS-T夹角逐渐增大，LVEF逐渐减小，三组间两两比较均有统计学差异。QRS-T夹角水平与LVEF负相关，相关系数r=-0.416，P<0.01(表1)。

2.2 出院前各组的QRS-T夹角比较

心力衰竭治疗后，随着病情的改善，QRS-T夹角逐渐减小。心功能Ⅲ～Ⅳ级组及心功能Ⅱ级组出院时QRS-T夹角与入院时QRS-T夹角比较均有统计学差异(均为P<0.05)，而对照组同组间比较无统计学差异(表1)。

2.3 随访情况

三组患者在出院3个月后均门诊接受随访测定QRS-T夹角，病情稳定的患者视为预后良好，症状反复、加重甚至死亡的患者视为预后不良。心功能Ⅲ～Ⅳ级组256例患者中失访16例、预后良好208例、预后不良32例；心功能Ⅱ级组126例患者中失访9例、预后良好108例、预后不良9例；对照组50例患者中失访2例、预后良好48例、预后不良0例。预后良好组QRS-T夹角(53.75°±26.69°)明显小于预后不良组(95.34°±35.27°，P<0.01)。

3 讨论

QRS-T夹角可客观反映出心室肌细胞在除极和复极时的向量关系，代表心室肌细胞的部分电活动，被分成空间QRS-T夹角和平面QRS-T夹角。空间QRS-T夹角，指是QRS波群的空间综合向量与T波的空间综合向量之间的夹角，通过矩阵转换的方法分别在X轴、Y轴及Z轴上得到的QRS波与T波的平均振幅，进而应用数学公式计算出的QRS-T夹角。平面QRS-T夹角，指十二导联同步心电图中QRS波群与T波在额面电轴之间的夹角。其计算方法为QRS波电轴与T波电轴的差值的绝对值(当结果>180°时，用360°减去所得结果)[3](图1)。

表1 各组的基线资料及治疗前后QRS-T夹角比较

空间QRS-T夹角是心原性猝死、冠心病事件、心力衰竭及全因死亡率的一个独立的预测指标[4-7]。Zhang等[8]经过14.3年随访13 973例患者发现，平面QRS-T夹角在对心力衰竭、心原性猝死、冠心病事件及全因死亡率的预测价值与空间QRS-T夹角几乎相同。由于空间QRS-T夹角需要专业软件进行处理，且不易获得，临床操作技术复杂，而平面QRS-T夹角在大多数带有自动分析的心电图机中均能自行测出，因此，应用平面QRS-T夹角可代替空间QRS-T夹角，且具有更简便易得、无创、准确性较好等优点。

本研究表明，平面QRS-T夹角的大小与心功能不全严重程度呈正相关。心功能Ⅲ～Ⅳ级组的QRS-T夹角明显大于心功能Ⅱ级组及对照组，心功能II级组QRS-T夹角明显大于对照组。本研究也发现，心功能越差，QRS-T夹角越大，LVEF值越低，QRS-T夹角与LVEF值呈负相关。这与文献报道相一致[1]。经过改善心功能治疗后，QRS-T夹角可显著减小。QRS-T夹角大的患者预后较差。以上结果与邸丕凡等[9]研究相一致。考虑机制可能为：(1)慢性心力衰竭患者由于左心室收缩功能下降，每搏输出量减少，导致收缩末期左心室残存血量增多，增高舒张末期压力，左心室壁张力增大，心肌供血阻力增大，使心室壁总的缺血程度加剧，缺血区域的复极化过程减慢，从而引起T波的最大向量更向缺血区偏移，导致QRS-T夹角增大。随着QRS-T夹角增大，室早、室速的发生率增加，从而诱发心血管事件，甚至心原性猝死[10]，预后差。(2)可能与心脏空间转位有关：慢性心力衰竭患者随着收缩末期左心室残存血量增多，导致左心室进一步增大，继而使心脏整体向左、后、下移位，同时QRS环整体向左、后、下倾斜，结果出现QRS-T夹角增大。然而，尚需更多研究证实其具体机制。

本研究存在一定的局限性：(1)本研究为回顾性研究，非前瞻性设计；(2)本研究随诊时间偏短，且有患者失访。本研究的结果尚需进一步大规模的前瞻性、随机研究，并适当延长随诊时间来证实。

综上所述，CHF患者心电图的平面QRS-T夹角水平与心功能不全的分级及预后密切相关。通过检测平面QRS-T夹角水平更能简便、快速、准确的辅助判断CHF患者心力衰竭的严重程度及评估患者预后，在临床实践中有很好的实用价值。

利益冲突：无