系统性红斑狼疮合并机化性肺炎1例报道并文献复习

翟 莉 邱 楠

中国人民解放军联勤保障部队第960医院(泰安)风湿免疫科，山东 泰安 271000

1 病例资料

35岁女性，系统性红斑狼疮病史12年，因反复发热4天入院。于2006年出现反复高热，伴面部跨鼻梁红斑、脱发、口腔溃疡、关节疼痛、双手雷诺现象，查抗核抗体1∶3 200、抗双链DNA抗体:1+、抗核糖体P蛋白抗体:3+，诊断为“系统性红斑狼疮”，长期口服“强的松10 mg 1次/d、羟氯喹0.2 g 1次/d”治疗，病情平稳。4天前出现发热，体温最高达39℃，无畏寒、流鼻涕、咽痛、咳嗽等症状，自服抗生素、感冒药治疗无效。2天前自行口服强的松30 mg 1次/d，体温降至正常，但出现咳嗽、少量黄痰，遂于2018-06-27入住我院。查体：体温35.6℃，血压120/80 mmHg，皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大，心、肺及腹部查体无异常，四肢肌肉无压痛，肌力Ⅴ级，各关节无肿胀压痛，双下肢无浮肿。辅助检查：血常规：白细胞6.14×109/L，中性粒细胞百分比66.9%，红细胞4.32×1012/L，血红蛋白108 g/L↓，血小板208×109/L。感染指标：血沉50 mm/h↑，C反应蛋白52.4 mg/L↑，降钙素原、1,3-β-D葡聚糖试验、曲霉菌半乳甘露聚糖试验、结核感染T细胞检测、布氏杆菌凝集试验、外斐试验、肥达试验均(-)。甲功五项：甲状腺素174.73 nmol/L↑。肝肾功、心肌酶、补体、免疫球蛋白、凝血检查、血脂血糖、血清铁、肿瘤标志物均(-)。尿蛋白:弱阳性，24 h尿蛋白定量：101 mg/24 h。肺CT:右肺下叶外基底段可见软组织密度影，边界较清，大小约为3.3 cm×2.3 cm，周边可见片絮状影，边界不清，左肺下叶内前基底段可见小圆形结节灶，边界清晰，直径约为0.2 cm，余肺实质内未见明显异常密度灶，气管及支气管通畅，纵隔无移位，其内气管及大血管形态、大小正常，间隙清晰，未见明显肿大的淋巴结(图1、2)。心电图及心脏、腹部、妇科超声均无异常。患者因发热入院，伴咳嗽、咯黄痰，血沉、C反应蛋白升高，肺CT提示右肺下叶软组织密度影，需要考虑：①感染性疾病：包括细菌感染、真菌感染、结核感染等；②肿瘤性疾病。鉴别诊断：①血象不高，降钙素原正常，1,3-β-D葡聚糖试验、曲霉菌半乳甘露聚糖试验、结核感染T细胞检测均阴性，不支持细菌感染、真菌感染及结核感染；②肿瘤标志物阴性，为明确右肺下叶软组织密度影性质，行B超下经皮肺穿刺活检，病理示：右肺组织急慢性炎，可见泡沫样细胞、增生的纤维结缔组织，并见淋巴细胞、少许嗜中性粒细胞及嗜酸性粒细胞浸润，并见不规则灶状红染胶原样物质沉积，局部肺泡壁Ⅱ型肺泡上皮增生，考虑：间质性肺炎。组织化学染色: Masson(-)；网织(+)；PAS(-)。根据病灶形态及病理，结合系统性红斑狼疮病史，明确诊断：机化性肺炎，给予静滴甲泼尼龙40 mg 1次/日×3天，续贯以口服强的松30 mg 1次/日、羟氯喹0.2 g 2次/日治疗，体温波动于正常范围，咳嗽、咳痰好转。于2018-07-27复查肺CT：右肺下叶外基底段可见片絮状及条索状影，边界欠清，其内密度不均匀，相应部位胸膜粘连，较2018-6-27检查部分吸收，左肺下叶内前基底段可见小圆形结节灶，边界清晰，直径约为3.4 mm，较2018-6-27检查无明显变化，余肺实质内未见明显异常密度灶(图3、4)。

图1 治疗前肺CT肺窗 图2 治疗前肺CT纵隔窗

图3 治疗后肺CT肺窗 图4 治疗后肺CT纵隔窗

2 讨 论

机化性肺炎是间质性肺炎的一种，又称为闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎。临床上根据病因将机化性肺炎分为隐源性机化性肺炎和继发性机化性肺炎。隐源性机化性肺炎指无明确致病原或其他伴随疾病的机化性肺炎。继发性机化性肺炎指有明确临床肺损伤风险因素的机化性肺炎[1]。目前已知继发性机化性肺炎可继发于多种疾病：①感染：几乎囊括了包括细菌、真菌、病毒、寄生虫等所有的病原微生物；②几乎所有的结缔组织病：如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、成人斯蒂尔病、原发性胆汁性肝硬化、结节性多动脉炎等；③免疫相关性疾病：一般变异免疫功能缺陷疾病、特发性混合性冷球蛋白血症、低丙种球蛋白血症等；④器官移植：肾脏、肺脏和造血干细胞移植术等；⑤胸部肿瘤放疗：乳腺癌、肺癌、甲状腺癌等术后放疗；⑥血液系统肿瘤：淋巴瘤、骨髓增生异常综合征、T细胞白血病等；⑦其他疾病：吸入性肺炎、炎性肠病等；⑧手术：冠脉搭桥术等；⑨药物：铂类化疗药、博来霉素、替莫唑胺、胺碘酮、卡马西平、奎宁、呋喃妥因、α-干扰素、β-干扰素、他克莫司、依那西普及以利妥昔单抗为代表的单抗制剂等；⑩环境暴露：纺织染料、炉火、吸食可卡因等[1-2]。根据多项研究结果，结缔组织病和感染可能是继发性机化性肺炎最常见的病因[3-4]。机化性肺炎的临床表现无特异性，以慢性或亚急性起病多见，症状轻微且隐匿，多表现为不显著的发热、咳嗽、咳痰、胸痛等，甚至部分患者无临床症状，仅在健康查体时偶然发现[5]。影像学检查是发现机化性肺炎最常用的手段。机化性肺炎的影像学表现分为3类，包括：①外周肺野多发对称分布的气腔实变；②间质浸润导致的网状、磨玻璃状阴影；③孤立的局灶性结节或实变影[6]。其中第3类称为局灶性机化性肺炎(FOP)，在肺CT上与肺部细菌感染、真菌感染、结核、肿瘤的影像表现极为类似，其早期误诊率高达63.2%[7]，需仔细鉴别。虽然在肺CT上，FOP与感染、结核、肿瘤性疾病相似，但仍存在差异。FOP与肺部感染相比，两者均可表现为不规则团片状阴影，但感染灶周围渗出较多而纤维化较少。FOP与结核相比，两者病灶周围均可有卫星灶，但结核往往伴有渗出、液化坏死、空洞和较多钙化，并且结核大多有明确病史或接触史，实验室检查如结核感染T细胞检测可为阳性。FOP与肿瘤鉴别至关重要，可从以下几方面鉴别：(1)位置：FOP病灶多位于肺外带，可能与此处支气管引流不畅，慢性炎症迁延不愈有关，而肺癌病灶在肺内带、肺外带均可出现，因此当一个病灶位于肺内带时，高度怀疑肺癌。(2)形态：①两者均可出现圆形或类圆形病灶，常见病灶边缘不规整，但FOP基底宽，周边模糊，毛刺多为粗长毛刺，而肺癌瘤体趋于不规则膨胀性生长，其边缘分叶、毛刺、棘突等现象重叠出现可能性较大，毛刺多为粗短毛刺；②FOP坏死多集中在中央区，边界较清，而肺癌多呈弥漫性坏死，坏死范围较大；③FOP大部分可出现支气管充气征，而肺癌则大部分出现管腔截断；④FOP病变周围的支气管血管集束征相对规则和连续，而在肺癌中则有时呈串珠状并有截断现象。(3)与胸膜关系：FOP病灶多位于胸膜下，因炎性刺激导致胸膜增厚、凹陷，当出现局部胸膜增厚时，其胸膜增厚范围较大，形态较规则，边缘较光滑，病灶与胸膜广基底粘连，同时胸膜下脂肪间隙清晰，当胸膜增厚伴随胸膜凹陷时，其胸膜下脂肪间隙依然清晰；而肺癌引起的局部胸膜增厚呈恶性表现，肿瘤不规则膨胀性生长牵拉脏层胸膜使之形成凹陷，其胸膜增厚形态不规则，边缘不光滑，病灶很少与胸膜广基底相连，同时胸膜下脂肪间隙消失[5，7-8]。机化性肺炎是肺组织损伤后导致炎症、机化而引发的疾病，是一个慢性过程，其影像学表现多种多样，当单纯依靠肺CT仍不能有效鉴别时，病理学检查至关重要，同时，病理为诊断机化性肺炎的“金标准”，其病理表现为增生的成纤维细胞及不成熟的肉芽组织沉积在末梢气道及肺泡腔形成纤维栓，可合并慢性炎性细胞浸润[9]。机化性肺炎的诊断是临床症状、影像及病理相结合的分析过程。本例患者有系统性红斑狼疮病史12年，病程中有发热、轻度咳嗽、少量黄痰，肺部查体无明显异常，查肺CT可见右肺下叶占位影，进一步行经皮肺穿刺活检，病理可见泡沫细胞、增生的纤维结缔组织，并可见大量炎症细胞浸润，提示为间质性肺炎样改变，在排除细菌感染、真菌感染、结核、肿瘤的基础上，最终诊断为继发于系统性红斑狼疮的肺部局灶性机化性肺炎。机化性肺炎对糖皮质激素治疗敏感，大部分患者接受激素治疗后临床症状及影像学表现迅速改善，并且不遗留明显后遗症，但在激素减量或停用过程中，机化性肺炎可能复发[10]。本例患者给予中等剂量糖皮质激素治疗后，症状、体征、实验室及影像学检查均明显改善，1年后随诊未再复发。

结缔组织病继发间质性肺炎并不少见，但机化性肺炎不是最常见类型。机化性肺炎中的局灶性机化性肺炎与肺部感染、结核、肿瘤的鉴别存在一定难度，肺CT是最方便、有价值且无创性的鉴别手段，但病理活检是诊断的“金标准”。在临床中，综合分析症状、体征、影像、病理，方可正确诊断机化性肺炎。糖皮质激素是治疗机化性肺炎最有效的常规药物，但在减量及停药时存在复发风险。