舒芬太尼在重症机械通气患者镇痛镇静治疗中的应用价值

刘新龙，王玉梅，蒋佩琴

（中国科学院大学院深圳医院ICU，广东 深圳）

0 引言

镇痛镇静治疗已经作为ICU中的重要诊疗技术之一，完善的镇痛镇静治疗对于重症患者的监护治疗至关重要。由于目前在常规剂量的镇静药物很难使患者达到耐受气管导管和机械通气，尤其是在机械通气的早期，往往需要较大剂量达到病人无意识状态，有时甚至需加用肌松剂，导致副作用明显增加。因此在2013年美国镇痛镇静治疗指南中认为，对于机械通患者推以镇痛为基础的镇静方案[1]。目前舒芬太尼已经广泛用于ICU的镇痛镇静治疗，本研究选用舒芬太尼与芬太尼作为重症机械通气患者镇痛治疗的阿片类代表性药物，以评估和比较舒芬太尼及芬太尼用于机械通气患者镇痛镇静治疗的临床效果。

1 资料和方法

1.1 病例选择

纳入标准：①接受机械通气需要镇痛镇静的患者；②预计机械通气时间超过24h；③年龄≥18岁并≤80岁；④男女不限。

排除标准：既往有神经肌肉疾病、对阿片类药过敏或有不良反应史、对酒精或药物有依赖性、严重哮喘、有休克、器质性心脏疾病的患者（如病窦综合征、房室传导阻滞等）、严重的肝肾功能异常、神经外科术后、入ICU不满24h及实验室资料不完整的患者被排除在外。

1.2 定义的标准

镇痛评估采用FPS评分法；镇静评估采用SAS评分；心动过缓：严重心动过缓为HR＜50次/分。低血压：严重低血压为MAP＜65mmHg或下降超过平时水平的20%。呼吸抑制：呼吸抑制为CPAP模式时RR＜10次/分。谵妄：采用ICU意识模糊评估法（CAM-ICU）定义。

1.3 方法

1.3.1 镇痛镇静计划设置

镇痛目标为面部表情评分法（FPS）≤2分。当镇痛药用量达限定剂量：舒芬太尼为 0.3ug/（kg.h），芬太尼为 3.0ug/（kg.h），而FPS仍不能达标时，维持镇痛限定剂量并加用丙泊酚，启用FPS及SAS评分双目标之一限定（即FPS≤2分或SAS3-4分，满足一项即达标，可滴定丙泊酚）。

1.3.2 给药方案

舒芬太尼组：先予舒芬太尼（2mg/L）的负荷量，缓慢静脉注射（静注）舒芬太尼（1mL/min）至FPS≤2分，然后改维持剂量，根据FPS≤2分调节泵速；当泵速为0.3ug/（kg.h），而FPS仍不能≤2分时，则维持镇痛限定泵速（0.3ug/（kg.h）并予加用丙泊酚（负荷量1mg/kg，维持量0.3mg/kg/h泵入），调整镇痛药物及丙泊酚的泵入量，采用SAS评分双目标（即FPS≤2分或SAS 3-4分）滴定丙泊酚；芬太尼组：先给芬太尼（10mg/L）的负荷剂量，缓慢静注芬太尼（1mL/min）至FPS≤2分，然后改维持剂量，根据FPS≤2分调节泵速；当泵速为3ug/（kg.h）、而FPS仍不能≤2分，维持镇痛限定泵速3ug/（kg.h）并加用丙泊酚（负荷量1mg/kg，维持量0.3mg/kg/h泵入），启用FPS及SAS评分双目标（即 FPS≤2分或SAS 3-4分）之一，滴定丙泊酚。

1.4 观察指标

1.4.1 采集受试者的资料

收集患者的性别、年龄、身高、体重、APACHE Ⅱ评分。

1.4.2 记录患者在各时间点的镇痛评分（FPS评分）镇静评分（SAS），及机械通气期间镇静药物使用情况、机械通气时间、住ICU时间、生命征指标（MAP、HR、RR）及不良反应发生率(呼吸抑制、骨骼肌强直、瘙痒症、恶心呕吐、低血压、心动过缓、拨管后发生谵妄)。

2 统计学处理

使用SPSS 20.0软件进行统计学分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，两组间比较采用成组t检验，组内比较采用配对t检验，多组之间比较使用方差分析并进行两两比较。计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

3 实验结果

3.1 入选患者的一般情况及特征

收集2017年7月至2018年7月期间入住我院ICU内100例患者纳入本次研究：52例纳入舒芬太尼（0.1ug/kg.h）组；48例纳入芬太尼（1ug/kg.h）组。两组患者在身高、体重、年龄、APACHEⅡ评分、械通气时间及住ICU时间，无统计学差异（P＞0.05），具有可比性，见表 1。

表1 研究对象的一般情况比较

3.2 两组患者均在T2点达到了理想的镇痛评分目标，而理想镇静评分达标时间则在T1点；两组患者镇痛镇静评分随着住ICU时间的延长而逐步下降，各时间点之间的镇痛镇静评分比较具有明显的统计学差异（P＜0.05），但组内两两比较结果显示，两组患者于T2、T3、T4、T5这4个时间点之间的镇痛评分无统计学差异（P＞0.05）见表2，镇静评分于T1、T2、T3、T4、T5这5个点之间无统计学差异（P＞0.05）见表3；舒芬太尼组患者镇静药物的使用量要明显少于芬太尼组，差异具有显著的统计学意义(P＜0.01)，且舒太尼组患者追加镇静药物的使用频率低于芬太尼组，差异具有统计学意义(P＜0.05)见表4。

表2 两组患者FPS评分比较

表3 两组患者SAS评分比较

表4 舒芬太尼组与芬太尼组镇静药使用量与使用率的比较

3.3 舒芬太尼组与芬太尼组在镇痛镇静期间不良发生率比较

舒芬太尼组与芬太尼组低血压（P=0.02）与谵妄发生率（P=0.04）方面均具有统计学差异，但两组在呼吸抑制、骨骼肌强直、恶心呕吐、瘙痒症、心动过缓方面无统计学差异（P＞0.05）。见下表5。

表5 两组患者镇痛镇静期间不良发生率[(例)%]

4 讨论

机械通气在救治重症监护室危重症患者中的应用越来越普遍，危重患者本身病情复杂，机械通气不仅增加患者的痛苦，而且刺激机体应激反应，导致焦虑、烦躁等不良情绪，使得人机协调性变差,不利于患者的监护治疗[2]，目前ICU疼PAD指南推荐机械通气患者均应实施镇痛优先的镇静策略。芬太尼通过激活中枢神经系统的 μ1 受体及部分μ2受体，起效快、半衰期短，从而成为目前经典的阿片类镇痛药物[3]。舒芬太尼为一种芬太尼N2-4噻吩基衍生物，脂溶性强，与血浆蛋白结合率高，作为一种新型强效阿片类镇痛药，对μ受体的亲和力比芬太尼强7～10倍，镇痛效果为芬太尼的5～10倍，是一种兼有镇静作用的强效麻醉性镇痛药，可有效抑制气管插管时下丘脑-垂体-肾上腺（ HPA） 轴和交感肾上腺髓质轴的激活，近年来被广泛用于临床各科患者的镇痛治疗[4]。

本次研究发现，以舒芬太尼及芬太尼为基础镇痛的镇静方案可以使患者在机械通气后1小时首先达到理想的镇静状态（SAS评分3～4分）而理想的镇痛评分在入ICU后约2小时达标，在这种状态下患者可以耐受气管导管，保持安静合作，容易唤醒，服从指令，更有利ICU内各项治疗的实施；我们的研究结果与前期杨宏富等[5]的多中心研究结论基本吻合。此外两组患者的镇痛镇静评分随着时间点的延长而逐步下降，各时间点之间的镇痛镇静评分比较具有明显的统计学差异（P＜0.05）,表明机械通气患者采用舒芬太尼为基础镇痛的镇静方案，在机械通气期间可以获得更为稳定的镇痛镇静效果。

我们研究两组患者在复合镇静药物丙泊酚的使用量方面，舒芬太尼组明显少于芬太尼组，说明舒芬太尼镇痛及镇静效果明显要强于芬太尼，可以明显减少镇静剂的使用，减少深镇静导致的副作用，降低患者机械通气时间及治疗成本[6]；舒芬太尼组的呼吸抑制、恶心呕吐、瘙痒症发生率均要低于芬太尼组，但并无统计学差异，考虑这也与杨宏富等[5]研究报道一致，认为舒芬太尼应用于重症患者镇痛时具有安全范围广、镇痛作用强、应激性小、毒性低、呼吸抑制弱、恶心呕吐等不良反应发生率低的优点。

舒芬太尼组患者低血压发生率要明显低于与芬太尼组，证明舒太尼对于患者的血流动力学的影响更少，更适合用于血流动力学不稳定的患者。这也与早期Mastronardi等研究的结论基本吻合。同时舒芬太尼组拨管后谵妄的发生率明显低于芬太尼组，这与国内李勇新等研究[6]结果一致，认为舒芬太尼通过抑制中性粒细胞NF-κB，减轻机体炎性反应程度从而降低术后谵妄的发生。

综上所述，对于ICU重症机械通气患者，采用舒芬太尼为镇痛基础联合丙泊酚的方案均可以获得较为满意的临床镇痛镇静效果,而且安全性要优于芬太尼，值得在临床推广应用。