糖皮质激素在重症支原体肺炎中的应用

罗敏

（太原中西医结合医院儿科，山西 太原）

0 引言

小儿支原体肺炎（mycoplasma pneumonia MP）又称原发性非典型肺炎，是学龄儿童及青少年常见的一种肺炎，婴幼儿亦不少见。本病病原为肺炎支原体。全年均可发病，非流行年份占我国儿童社区获得性肺炎的10-20%，流行年份则可高达30%以上[1]。支原体肺炎以5岁左右儿童发病率最高，以春冬两季较多，3岁以下儿童以上呼吸道感染居多[2]，而5岁以上儿童以支气管炎、肺炎多见。关于重症支原体肺炎的诊断目前尚无统一标准，通常指起病急、进展快、肺部及肺外症状明显，应用大环内酯类药物正规治疗7天及以上，患儿发热等临床症状及肺部影像学表现持续加重，导致后遗症较多的一种重症疾病[3]，多见于年长儿，病情较重，发热时间及住院时间长，常表现为持续发热、剧烈咳嗽、呼吸困难等，胸部影像学进行性加重，表现为肺部病灶范围大、密度增高、胸腔积液，甚至坏死性肺炎和肺脓肿。对小儿重症支原体肺炎要早发现、早诊断、早治疗，多采用联合治疗方案。大环内酯类抗生素是治疗支原体肺炎的常用药物，临床效果明确。对于重症支原体肺炎，糖皮质激素作为强效抗炎药，早期联合糖皮质激素治疗可以抑制过强的机体免疫反应，加快疾病的康复，改善肺炎的预后，减少后遗症的残留。本研究拟探讨在重症支原体肺炎的常规治疗中加用糖皮质激素是否具有临床价值，能否快速缓解症状，现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料

选取2017年1月至2019年1月于我院就诊，诊断为重症支原体肺炎的患儿60例，按就诊先后随机分为对照组和观察组，每组30例。小儿重症支原体肺炎的诊断标准[4]：首先符合支原体肺炎的临床诊断标准及抗支原体抗体-IgM阳性，在此诊断基础上患儿出现以下症状即诊断为重症支原体肺炎：①咳嗽、气促、心动过速症状明显；②应用大环内酯类抗生素治疗7d及以上临床症状、肺部体征及影像学检查未见好转甚至加重；或持续发热时间大于10天；③有肺内并发症如肺不张、实变、胸腔积液；④出现严重低氧血症和肺外其他器官系统损害。以上4项符合其中一项即可诊断。入选标准：所有患儿均符合重症支原体肺炎的诊断标准。排除标准：合并有呼吸系统其他疾病者；合并有严重心、脑、肾疾病者、排除有智力发育不良及有精神疾病者；已应用糖皮质激素治疗者。对照组患儿中男17例，女13例，年龄在6月～7岁，平均年龄（5.33±1.27）岁，本次发病时间在 1～3d，平均发病时间（2.01±0.66）d，30例患儿均有高热、咳嗽、气促的肺部症状。观察组患儿中男16例，女14例，年龄在7月～7岁，平均年龄（4.81±1.55）岁，本次发病时间在1～4d，平均发病时间（2.39±0.96）d，患儿均有高热、咳嗽、气促、精神不振等临床表现。两组患儿在性别、年龄、发病时间、疾病症状等方面比较差异无统计学意义，组间具有可比性。

1.2 方法

两组患儿住院后均给予退热、止咳、平喘治疗，同时给予营养支持、保证休息，肺外症状均给予对症处理。对照组患者给予乳糖酸阿奇霉素（或乳糖酸红霉素）治疗：乳糖酸阿奇霉素：10mg/（kg·d） qd.连用5-7天；但对小婴儿，阿奇霉素的使用尤其慎重。红霉素：10-15mg/kg.次q12h，疗程10-14天，个别可适当延长。血细胞分析白细胞总数明显升高者加用头孢孟多酯钠（或头孢哌酮舒巴坦钠）7d为一个疗程。观察组患者在对照组治疗的基础上给予甲基强的松龙静脉滴注3-5天，症状缓解逐渐减量至停用。甲基强的松龙：1-2mg/kg.d。

1.3 观察指标

（1）临床疗效：痊愈即发热、咳嗽、气促的临床症状消失，肺部听诊无干湿罗音，影像学检查肺部阴影完全消失；有效即发热、咳嗽、气促的临床症状基本消失，肺部听诊无干湿罗音，影像学检查肺部阴影较前好转；无效即上述症状体征未见改善甚至加重；（2）观察两组患儿高热、咳嗽、肺部啰音体征消失时间；（3）实验室炎性指标CRP、PCT、WBC变化情况。

1.4 统计分析

所有数据均采用SPSS 13.0数据分析软件进行统计处理，计数资料采用率的形式表示，使用卡方检验，计量资料采用均数±标准差表示，使用独立样本T检验，P＜0.05即为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿临床疗效比较

对照组患儿的临床总体有效率为86.67%，观察组患儿的临床总体有效率93.33%，卡方检验，χ2值为4.591，P＜0.05，差异具有统计学意义，见表1。

表1 两组患儿临床疗效比较（例）

2.2 两组患儿临床症状缓解时间比较

观察组患儿高热、咳嗽、肺部啰音的缓解时间较观察组明显加快，P＜0.05，差异具有统计学意义，见表2。

表2 两组患儿临床症状缓解时间比较（

表2 两组患儿临床症状缓解时间比较（

注：aP＜0.05

组别 例数 高热（d） 咳嗽（d） 肺部啰音（d）对照组 30 7.62±2.19 a 9.33±2.94 a 10.31±3.49 a观察组 30 4.07±1.83 6.81±2.47 8.12±2.66 t 3.671 4.759 3.104 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 两组患者炎症指标变化情况比较

两组患儿治疗前炎症指标WBC、CRP、PCT比较差异无统计学意义（P＜0.05），治疗后炎症指标均有所改善，且观察组患儿的疗效更确切（P＜0.05），差异具有统计学意义，见表3。

3 讨论

小儿重症支原体肺炎是由支原体感染而引起以肺部症状明显、肺外并发症多见、易遗留后遗症为特点的疾病。人类对支原体有普遍易感性，儿童因免疫功能尚不成熟，容易引发重症感染[5]，因此本研究纳入的病例均为7岁以下儿童，符合支原体肺炎的流行病学特征。

表3 两组患者治疗前后炎性指标变化情况比较（

表3 两组患者治疗前后炎性指标变化情况比较（

注 ：aP＜0.05，bP＜0.05，dP＜0.05

组别 WBC(×109) CRP(mg/L) PCT（ng/mL）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 15.2±3.7 11.3±2.6a 65.3±9.9 52.2±9.5b 3.2±1.7 1.1±0.6d观察组 14.9±3.6 8.8±2.3 66.1±10.7 15.3±3.8 3.5±1.3 0.4±0.1 t 0.745 3.218 1.037 5.912 1.414 3.281 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

引起该病的病原体是最小的原核微生物，因无细胞壁结构，首选治疗药物为大环内酯类抗生素[6]，根据病原学特征，大都数患儿对大环内酯类抗生素敏感，疗效确切，然而少数患儿在使用此类药物治疗病情无好转甚至加重，常表现为高热不退、咳嗽加重、肺外症状明显（如中枢神经系统、皮肤、心肌、关节、肝功能、凝血功能异常等等），此时要慎重考虑是否为重症支原体肺炎。目前的研究认为引发重症支原体肺炎的发病机制可能与下列因素有关[7]：（1）支原体感染后引起肺组织的直接损伤和全身强烈的免疫反应使各类炎症因子及毒素释放，从而引起患儿高热及肺外并发症；（2）支原体肺炎感染后患儿机体免疫力降低，此时容易合并其他细菌、病毒感染导致症状加重而单一用药疗效不明显；（3）耐药菌株的不断出现也是敏感抗生素治疗疗效不明显的原因之一，有研究表明当CRP≥110mg/L、中性粒细胞≥0.78,、乳酸同工酶≥478IU/L、血清铁蛋白≥328g/L及肺部CT提示整叶致密影，可能提示常规糖皮质激素治疗效果不佳。

重症支原体肺炎的首选治疗药物为大环内酯类抗生素，药理作用为抑制细菌的转肽过程阻止蛋白质的合成而起到抗菌作用，因容易出现混合菌感染，因此要考虑联合用药方案，此外有研究表明早期应用糖皮质激素可以改善肺部预后，因为重症支原体肺炎强烈的免疫应答反应会造成多个器官系统受累及，糖皮质激素抗炎、抑制免疫反应的作用被主张早期应用。有文献[8]表明早期联合应用糖皮质激素不仅可以缓解临床症状，还可以减轻细支气管的闭塞、肺组织激化及肺纤维化，改善预后，减轻患儿肺部感染的复发率。通过本研究，我们发现在抗生素治疗的基础上联合应用糖皮质激素较单一用药能够获得更好的临床疗效，较快的改善临床症状。其次，可针对患儿病情加用人免疫球蛋白阻断免疫对症治疗，对于恢复期病变迁延不愈者可早期行支气管灌洗促进疾病恢复。