改良皮肤管理对带Cuff 血透导管置管者感染预防的效果

2020-03-31秦钟媚吴春霞张丽宏

上海护理 2020年3期

秦钟媚，吴春霞，张丽宏

（桂林市人民医院，广西桂林 541002）

血液透析是终末期肾病患者的有效治疗手段。终末期肾病患者由于自身血管条件及心功能均较差，无法建立自体动静脉内瘘，因此必须依靠血透导管建立血管通路进行透析。导管内感染是血液透析患者的常见并发症，是导致患者非计划性拔除导管甚至死亡的重要因素［1-3］。引起导管内感染的致病微生物主要来自皮肤［4］。预防导管相关感染是血透室护理工作的重点和难点。带Cuff 导管是指带有涤纶套的导管，是血液透析用血管通路的一种，留置时需建立一段皮下隧道，Cuff 通常放置于距离导管皮肤出口2 cm处的皮下隧道内，数日后皮下组织会长入涤纶套。该设计一方面可固定导管避免导管滑脱；另一方面因封闭了外界与中心静脉之间的缝隙，可明显降低导管相关性感染的风险。因此，带Cuff 导管也称为长期导管、半永久导管，其使用寿命较不带Cuff 导管大大延长。带Cuff 导管相对于临时血透导管具有管腔大、并发症少、患者舒适性好等优点，在临床血液透析中的应用也逐渐增多［5］。我科从2017 年1 月—2018 年5 月对带Cuff 血透导管透析患者置管口周围皮肤管理进行持续改进，取得了一定效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象选取2017 年1 月—2018 年5 月在桂林市人民医院血液透析中心进行规律门诊透析的122 例带Cuff 血透导管患者为研究对象。纳入标准：①根据《美国国家肾脏病基金会指南》诊断为慢性肾功能衰竭；②年龄≥18 岁；③意识清楚，无严重肾脏疾病并发症，无相关感染； ④透析期间导管血流量>200 mL/min；⑤每周透析2~3 次，每次4 h，透析时间6~36 个月，均为首次置管。排除标准：①近1 个月发生过感染、外伤、手术；②对透析不耐受或透析药物过敏；③有脑出血史、消化道出血病史、活动性出血或有出血倾向；④处于疾病急性活动期。本研究经我院伦理委员会批准同意，并在其监督下完成。按入院时间的先后将患者分为两组。以2017 年1—8 月置管的60 例患者作为对照组，男性42 例，女性18 例，平均年龄（50±2）岁；原发疾病为糖尿病肾病32 例、慢性肾小球肾炎18 例，其他（梗阻性肾病、高血压肾病、狼疮性肾病、多囊肾等）10 例。以2017年9 月—2018 年5 月置管的62 例患者作为观察组，男性45 例，女性17 例，平均年龄（53± 3）岁。原发疾病为糖尿病肾病30 例、慢性肾小球肾炎20 例，其他（梗阻性肾病、高血压肾病、狼疮性肾病、多囊肾等）12 例。两组患者均采用双腔带Cuff 血透导管（巴德公司生产，使用长度为19～23 cm），置管部位均为右侧颈内静脉。两组患者年龄、性别、疾病诊断等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 干预方法

1.2.1.1 对照组按照《实用血液净化护理培训教程》实施常规护理，包括：①置管处的换药使用安尔碘由内向外消毒两遍，消毒范围直径大于5 cm 并清除局部的血垢［6］；②换药时注意观察置管处有无红、肿、热等感染情况；③严格执行无菌技术，保证透析操作环境的整洁干净，定期对护理人员手卫生及导管护理操作进行培训考核，保持导管护理操作同质化。

1.2.1.2 观察组在常规护理的基础上，采用改良皮肤管理的方法，具体措施如下：①科室成立导管护理小组，设立组长1 名，组员6 名，每位组员分别负责8～10 例患者，对患者及家属进行日常导管维护的健康知识教育，对患者的导管进行日常维护，对高危感染患者在科室感染控制群提前进行预警。组长每周检查小组成员工作落实情况，每月统计导管护理存在的问题、导管感染人数及感染的原因，提出改进措施，并在每月护理质量分析反馈会议上进行汇报。 ②按常规护理方法给予患者导管换药。使用2%葡萄糖氯己定醇作为导管周围皮肤消毒剂。氯已定皮肤消毒剂可以明显降低导管相关性血流感染、导管细菌定植的发生率［7］。 ③导管口有红肿时，使用2%葡萄糖氯己定醇湿敷置管口30 min，再用百多邦软膏（莫匹罗星）涂抹置管口［8］，嘱患者每日换药，避免引起隧道感染及导管相关血流感染。 ④患者上机结束后，责任护士统一对患者进行皮肤清洗。方法如下：使用喷有速干手消毒剂（洁芙柔泰新牌消毒液［9］）的无菌纱布对患者皮肤进行擦拭，擦拭范围由置管口直径5 cm 处开始至置管口直径15 cm 处［10］，主要擦拭患者皮肤，注意腋窝、耳后及颌下皮肤皱褶处。⑤对患者进行健康宣教。指导患者保持皮肤清洁，每天用清水清洗鼻腔，减少鼻腔致病菌繁殖；指导置管患者最好留短发并定期清洗。操作时患者应戴口罩及发帽，头偏向一侧。并通过问卷调查，了解患者导管知识掌握情况，评估患者依从性。

1.2.2 观察指标

1.2.2.1 血液透析导管感染情况参照叶朝阳主编的《血液透析血管通路技术与临床应用》［8］中导管相关性感染的诊断标准及拔管指征。①导管出口感染：导管出口部位局部红肿、渗出，无全身症状，血培养阴性，一般无需拔除导管。②隧道感染：导管隧道表面皮肤红、肿、热、痛，导管皮肤下有积脓或者渗液，部分可有发热等全身症状。如感染难以控制，需要拔除导管。 ③血流性感染：透析中出现寒战、发热，或透析间期持续发热，血培养为阳性。血流性感染症状重时，需要拔除导管。患者随访时间自置管当天开始计算，30 d 为1 个导管月。如该导管月未发生感染，则计为阴性；如该导管月发生感染，则计为阳性，明确感染之日不论是否已满30 d，均视为1 个导管月，本次感染治疗结束后即进入下个导管月。此次研究对入组患者均进行了为期8 个月的随访，由导管小组成员进行随访登记，组长每月进行感染率及意外拔管率的相关统计。

1.2.2.2 非计划性拔管率拔管标准参照中国血液透析用血管通路专家共识（第2 版）［11］，以下情况需拔除导管：①念珠菌属感染； ②发生脓毒血症、心内膜炎，血栓形成； ③隧道感染，有脓肿形成；④金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌等导致的感染，在抗感染治疗72 h后仍无法控制的感染。各组非计划拔管的例数与该组患者例数比值的百分比即为非计划拔管率。

1.2.2.3 患者满意度采用科室自制满意度调查问卷对患者进行调查。内容包括：患者透析体验满意度、导管护理（皮肤清洁度）满意度、护理人员技术操作熟练度、患者与护理人员沟通交流满意度、患者对于日常导管护理知识接受满意度5 个方面，共5 个条目。每个条目均按“非常满意、满意、不满意”3 个等级进行统计。每月调查1 次，计分方法：总满意度=（非常满意项数+满意项数）/总项数×100%。

1.2.3 统计学方法采用SPSS 21.0 软件进行统计分析。计数资料采用例数及百分比表示，两组患者导管感染情况比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者导管感染及非计划拔管情况比较见表1。

2.2 两组患者满意度情况比较见表2。

3 讨论

3.1 带Cuff 导管透析患者皮肤护理的重要性首先，带Cuff 导管透析患者日常沐浴受到很大限制，很多患者不敢沐浴也不敢擦洗置管侧身体皮肤。这在老年、行动不便的带管患者中体现更加明显。其次，由于固定导管时需将胶布贴在皮肤上，导致皮肤表面残留一些胶布痕迹，使局部皮肤形成污垢，成为微生物的繁殖场所。而导管感染主要微生物来自皮肤［2］，所以留置长期导管的透析患者其皮肤消毒、清洁至关重要。鉴于血透室护理工作量大、上机操作密集、患者待上机心切等原因，在实际工作中，按血液净化操作规程，责任护士在上机前对患者的导管进行规范换药、处置，上机后，再统一对患者皮肤进行清洁，这样既不违反操作规程，保证了患者的皮肤护理，又满足了患者想尽早上机进行透析的意愿。

3.2 带Cuff 导管置管透析患者导管感染及非计划拔管情况分析研究结果显示，观察组患者导管感染率低于对照组（P＜0.05）。对照组中有4 例非计划性拔管患者；观察组中仅有1 例发生了隧道感染，且经抗生素治疗，感染得到控制，未行拔管。分析原因：观察组护士在实施护理措施过程中不断接受培训、考核与督察，通过成立导管护理小组，组长每月对导管护理情况进行总结，分析存在问题并持续改进落实；同时，科室运用感染患者的事例进行警示教育，让护士直观意识到导管感染给患者带来的严重后果，进一步增强了护士的工作责任心及慎独精神；管理上树立感染无小事的理念，用于预防感染的成本绝不缩减。研究结果显示，观察组患者对护士工作满意度优于对照组（P＜0.05）。这可能与护士在为观察组患者清洁置管侧皮肤时更加注意加强交流与沟通，指导患者如何做好日常皮肤护理，并能倾听患者反馈与诉求等有关。

3.3 血透导管护理消毒剂的选择常规使用的安尔碘消毒液对皮肤有一定刺激［12］，而且对于碘过敏患者存在一定过敏风险［13］。 2%葡萄糖氯己定醇和速干手消毒液虽成本相对较高，但2%葡萄糖氯己定醇是长效抗菌消毒剂,对皮肤无刺激性，起效快,皮肤待干时间短［14］，可以明显降低导管相关性血流感染、导管细菌定植的发生率［7］。观察组使用的速干手消毒剂，其主要成分为醋酸氯乙己定（0.44%～0.54%）及乙醇（63%～77%），对皮肤无刺激性且有保护作用，在使用过程中尚未发现患者皮肤过敏及其他不适症状。钱蕊硃等［15-16］的研究都曾报道，速干手消毒剂对金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、白色念珠菌、铜绿假单胞菌均有杀灭作用［17］，而这些细菌也是导致导管感染的主要菌种。导管口有红肿时，观察组选用百多邦软膏（莫匹罗星［8］）涂抹置管口。百多邦具有局部消炎作用，有利于促进毛细血管的形成及坏死组织和纤维蛋白的溶解, 且无结痂形成［18］。