组织多普勒对高原地区妊娠期糖尿病胎儿心脏功能评估的应用价值

王绚华 薛林燕

1.青海省妇幼保健院 (西宁，810007)；2.青海大学附属医院

高危妊娠影响孕妇及胎儿健康[1-2]。作为胎儿最重要脏器-心脏功能的评估对高危妊娠结局预后十分重要。心脏异常常见于结构或心律异常，心脏缺陷也是目前终止妊娠的重要原因，发病原因尚不清楚，有高血压或者糖尿病等高危因素可增加其发生率[3]。早诊断对治疗或及时终止妊娠尤为重要，彩色多普勒是目前心功能筛查主要手段[4]。组织多普勒成像(TDI)是近年来发展起来的一项超声心动图技术，在成人及儿童心血管检查广泛运用，显像方式包括组织速度成像(TVI)、组织同步化成像(TSI)及组织应变成像(SI)等。可以显示房室环运动，直观测定心室的功能情况[5]，在胎儿心脏检查中是一种新型技术，但对高原地区糖尿病孕妇胎儿心功能检查报道较少。本研究探讨TDI对高原地区(海拔≥2500M)妊娠期糖尿病孕妇胎儿心功能检查效果。

1 资料及方法

1.1 研究对象

选取2016年6月-2018年6月来自于海拔高原地区在本院接受彩色多普勒超声及TDI产前检查的妊娠期糖尿病孕妇50例，年龄(27.0±3.3)岁(20～43岁)；非糖尿病正常妊娠孕妇(对照组80例)，无妊娠期合并症及并发症，胎儿无异常，年龄(26.8±4.5)岁(19～42岁)。入组标准：单胎妊娠、胎儿大小与孕周相符，无胎儿心脏及其他器官结构畸形。排除标准：临床资料不完整者，在妊娠期有病理性疾病。两组孕妇孕周匹配，分布为24～27+6周、28～31+6周、32～35+6周、36～40周。本研究经本院伦理委员会审批。

1.2 检查方法

采用GE公司GE-Voluson E10彩色多普勒超声检测仪，探头型号RM6C-D，频率1.0～7.0MHz。常规胎儿超声心动图检查，判断左、右心室(卵圆孔、胃小泡)、主动脉弓及四腔中央段评估胎儿心脏情况。TDI检查：取胎儿(或)心尖四腔心平面图像放大，启动TDI键超声声束与房室瓣瓣环运动方向夹角<100°，取样设定容积2mm，分别测定二、三尖瓣及环连接处，放置在胎儿(或)二尖瓣环(二尖瓣后叶根部)及三尖瓣前叶根部，采集频谱波形。测定舒张早期运动速度(Ea峰)、收缩期运动速度(Aa峰)、舒张晚期运动速度(Aa峰)，同时测量左右心室的等容收缩时间(ICT)、等容舒张时间(IRT)及射血时间(ET)，计算心肌综合指数(Tei)。

1.3 统计学处理

采用SPSS19软件。各组孕妇胎儿心脏功能随孕周变化应用混合线性模型进行分析。胎儿心脏功能组间比较采用检查孕周为协变量的协方差分析。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同瓣环运动速度相关性

糖尿病组、对照组孕妇胎儿三尖瓣环的运动速度均大于相应二尖瓣环(Ea、Aa、Sa)(P<0.05)，见表1。

2.2 两组不同孕周胎儿瓣环运动速度

两组不同孕周孕妇胎儿Ea、Aa值存在差异 (P<0.01)，Sa值无差异(P>0.05)。且糖尿病组Ea、Aa、Sa均小于对照组(P<0.05)。见表2。

表1 两组孕妇胎儿左右心室各瓣环运动速度相关性

表2 两组不同孕周孕妇胎儿左右心室瓣环运动速度比较

2.3 二尖瓣环运动速度频谱

见图1、图2(插页)。

2.4 两组Tei指数比较

糖尿病组PW-Tei指数(0.24±0.13)和TDI-Tei指数(0.23±0.17)均高于对照组(0.62±0.21、0.64±0.28)、(P<0.05)。

2.5 糖尿病孕妇胎儿多普勒图

见图3、图4(插页)。

3 讨论

高危妊娠损害母婴健康或导致胎儿生长迟缓、或心脏功能及结构发生异常[6-7]。早期发现对干预治疗有重要意义。与成人心脏不同，胎儿心脏因为有体循环和肺循环两套循环系统，卵圆孔及动脉导管均处于开放状态，循环更为复杂。胎儿心脏中右侧心房及心室占据优势，而成人心脏左侧心脏功能及结构占优势，并随着妊娠时间延长，胎儿心脏的收缩及舒张能力逐渐变化[8-9]。

TDI采用低通滤波器，滤除血管或心腔高速信号，收集心肌组织的低速运动信号[10]，避免其受到瓣膜返流及心率波动的影响，体现了空间、时间及运动的高分辨率。有研究发现正常妊娠、高危妊娠孕妇胎儿的Ea、Aa值均随着孕周增长而增加[11]。在胎儿发育过程中，心脏的舒张能力依赖心房收缩，顺应性差；心脏发育过程中逐渐增大，收缩能力逐渐增强，三尖瓣环的峰值高于二尖瓣环。左右心室的心肌纤维不同也有明确关联，肌纤维左心室是环形而右心室是纵形，左室射血方向缩短，而右室长轴方向上更有优势[12]。相关研究认为海拔增高对大气氧分压产生一定影响，而低氧分压会引起低氧血症导致胎儿生理期中断。高原地区孕妇随着海拔的升高，易引起应激性血糖升高，从而引起胎儿心肌结构受损[13]。

妊娠期糖尿病(GDM)是妊娠期常见的合并症，母体高血糖对胎儿损伤是多方面的，如管腔内皮细胞增厚导致组织供血不足，肝、脑、肾组织的损伤；同时高血糖会造成胎儿心肌细胞肥大增生，心脏功能受损。相关研究指出妊娠期糖尿病孕妇胎儿出现心脏功能受损的几率是非妊娠期糖尿病孕妇的2.19倍。临床评价新生儿心功能检测方法较少，缺乏特异性[14]。本研究拟探讨TDI评价胎儿的心脏功能价值。

本研究，与正常妊娠对照组相比，糖尿病组胎儿的第二和三尖瓣运动速度明显降低，Tei指数明显增高，说明胎儿的舒张功能和收缩功能下降。分析糖尿病胎儿心脏功能下降的主要原因：高危妊娠可导致胎儿对缺氧敏感，以及缺氧、酸中毒、能量代谢紊乱，最终导致胎儿心功能受损，影响心脏的舒张功能和收缩功能。Tei指数又称心肌综合指数，是心室等容收缩时间与等容舒张时间之和与射血时间的比值，测量方法简便，不受心率、心室几何形态的影响。Tei指数的增加提示心脏舒张功能受损[15]。由于本研究方法在临床应用上受到一定局限，收集到的研究样本少；同时研究对象失访难以进行长期随访观察。

综上所述，妊娠期糖尿病对胎儿心脏功能可产生不利影响，组织多普勒是评价妊娠期糖尿病孕妇胎儿心脏功能的敏感指标；持续观察胎儿心脏功能发展变化，尤其是观察右心室功能可为早期发现胎儿心脏功能异常提供参考。