完全腹腔镜胰十二指肠切除术的近期疗效分析

张蓬波 张秀忠 龚 帅 张 冲 张 易 吴 耐 任泽强

(徐州医科大学附属医院普外科，徐州 221002)

腹腔镜胰十二指肠切除术(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)分为腹腔镜辅助和完全腹腔镜胰十二指肠切除术(total laparoscopic pancreaticoduodenectomy，TLPD)，后者难度更大，技术要求更高，是最复杂的腹腔镜手术之一，被称为腹腔镜手术的“珠穆朗玛峰”。自从1994年Gagner和Pomp[1]首次报道TLPD以来，由于其技术难度大、手术风险高、手术时间长和术后并发症多等不利因素，该术式一度遭到质疑[2]，仅在少数大的专业医疗中心开展[3～5]。我院自2015年1月开始开展LPD，起初为腹腔镜辅助下手术，即腹腔镜下完成切除，腹正中小切口完成消化道重建，2016年1月以后常规开展TLPD，即完全在腹腔镜下完成根治性切除和消化道重建。本文回顾性分析2016年1月～2018年10月胰十二指肠切除术108例资料，其中50例TLPD，58例开腹胰十二指肠切除术(open pancreaticoduodenectomy，OPD)，探讨TLPD的可行性及疗效。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：阻塞性黄疸，术前影像学及超声内镜提示胆总管下段、壶腹周围占位，不排除恶性肿瘤，影像学检查未见远处转移，肿瘤无血管侵犯，无需行联合血管和(或)器官切除，无严重心、肺、肾等脏器功能不全，无上腹部手术史，无新辅助放化疗史。

排除标准：①仅行姑息手术；②TLPD术中因各种原因中转开腹；③围手术期临床资料不全。

共108例纳入本研究，依患者经济条件选择TLPD或OPD。TLPD组50例，OPD组58例。2组性别、年龄、体重指数(BMI)、术前血总胆红素、合并症、美国麻醉医师协会(ASA)分级和肿物大小、位置、良恶性差异均无显著性(P>0.05)，见表1。

表1 2组一般资料比较

*合并症包括高血压、糖尿病、冠心病、肺气肿、脑梗塞等

1.2 手术方法

手术均为同一医疗团队完成。

TLPD组具体手术方式及步骤同我们以前的报道[6]。胰腺钩突行全系膜切除，完整切除标本(图1)，消化道重建采用Child式，距胰肠吻合口约10 cm处行胆肠端侧连续缝合，距胰肠吻合口约40 cm处用直线切割闭合器行胃肠侧侧吻合，倒刺线缝合胃肠共同开口。胰肠吻合采用胰管空肠黏膜对黏膜端侧吻合，常规放置支撑管(图2)。

OPD组采用标准胰十二指肠切除术[7]，标本切除顺序、淋巴结清扫范围、消化道重建方式与TLPD组基本相同。

1.3 术后处理

每天检测腹腔引流液的量和颜色，并于术后第1、2、3、5、7天检测引流液淀粉酶。若腹腔引流液<200 ml/d，颜色清亮，淀粉酶无异常，复查腹部CT无包裹性积液，则尽早拔除腹腔引流管。若发生B级及以上胰漏或胆漏，持续检测淀粉酶并定期松动引流管。若出现包裹性积液或脓肿形成，行彩超定位下经皮穿刺置管引流，并行引流液培养加药敏试验。不常规应用生长抑素，若发生B级及以上胰漏，应用奥曲肽注射液0.3 mg，持续静脉滴注，12 h一次。

1.4 观察指标

①手术指标，包括手术时间，胰肠、胆肠和胃肠吻合时间(常规记录于手术志)，术中失血量和输血例数，术后首次下床活动时间、排气时间、进流质时间、拔除胃管和腹腔引流管时间，术后住院时间(可经口进食，自主活动，实验室检查无明显异常，无发热、腹痛等可出院)。②病理指标，包括淋巴结清扫数目、R0切除率。③术后并发症，包括胰漏、胆漏、出血、胃瘫、腹腔感染/脓肿等，诊断标准均参照2017年中国专家共识[8]。④随访：应用电话、门诊复查方式随访，每3个月随访一次，包括消化道肿瘤标记物、彩超、增强CT或MRI检查，必要时PET-CT检查，掌握复发转移和生存情况，随访时间截至2018年12月31日。计算总生存(overall survival，OS)(术后至死亡或随访截止日期的时间)和无进展生存(progression-free survival，PFS)(术后至肿瘤进展或死亡或随访截止日期的时间)。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 手术指标

2组手术均顺利完成。TLPD组手术时间、胰肠吻合时间、胆肠吻合时间均长于OPD组(P<0.05)；2组术中出血量、术中输血例数、胃肠吻合时间差异无显著性(P>0.05)。TLPD组术后排气时间、进流食时间、拔除胃管时间、下床活动时间及术后住院时间均短于OPD组(P<0.05)，2组腹腔引流时间差异无显著性(P>0.05)。见表2。

表2 2组手术指标比较

2.2 术后并发症

2组术后胰漏、胆漏、出血、腹腔感染/脓肿、胃瘫及总并发症发生率差异均无统计学意义(P>0.05)；TLPD组切口感染/脂肪液化发生率明显低于OPD组(P<0.05)，见表3。

表3 2组术后并发症的比较[n(%)]

*Fisher确切概率法

胰漏、感染、出血及胃瘫常伴随发生，分别统计，总并发症例数按照发生并发症的例数统计

TLPD组B级胰漏9例，经充分引流、经皮穿刺置管冲洗、抗炎和营养支持治疗治愈；C级胰漏2例，其中1例并发肾功能衰竭，保守治疗治愈，1例合并感染出血致多脏器功能衰竭死亡。胆漏3例，均充分引流治愈。术后出血5例，其中1例术后5 h胃肠减压管引流出鲜血500 ml，行急诊胃镜诊断胃肠吻合口活动性出血，钛夹夹闭加电凝止血；1例术后1周呕血300 ml伴柏油样便100 ml，行急诊胃镜诊断应激性溃疡出血，电凝止血；3例腹腔迟发性出血，均合并B级胰漏，术后5、7、11 d腹腔引流管引流出鲜血分别约550、450、400 ml，行DSA造影证实胃十二指肠动脉残端和胃左动脉分支出血，用弹簧圈行动脉栓塞治愈。3例胃瘫，均经胃肠减压、肠内外营养支持、增强胃肠动力药物及中医针灸等保守治疗治愈。腹腔感染/脓肿8例，均经积极抗炎并彩超定位下经皮穿刺置管冲洗引流治愈。围术期死亡2例，1例C级胰漏多器官功能衰竭，1例心源性猝死。

OPD组B级胰漏7例，均经充分引流、冲洗和营养支持等治疗治愈；C级胰漏2例，合并感染致多脏器功能衰竭死亡。3例胆漏，均充分引流治愈。术后出血5例，其中1例术后6 h胃肠减压管引流出鲜血400 ml，行急诊胃镜诊断胃肠吻合口出血，电凝止血；4例腹腔出血，均合并B级胰漏，术后9、10、32和35天腹腔引流管引流出鲜血分别约500、500、350和200 ml，行急诊DSA证实为胃十二指肠动脉残端假性动脉瘤出血(图3)，予以肝总动脉栓塞治愈(图4)。4例胃瘫，均经保守治疗治愈，最长住院59 d。腹腔感染/脓肿6例，均经积极抗炎并穿刺置管冲洗引流治愈。围术期死亡2例，均为C级胰漏多器官功能衰竭。

2.3 术后病理

TLPD组恶性肿瘤43例，其中壶腹部腺癌15例，胆总管腺癌14例，胰腺导管腺癌7例，十二指肠腺癌5例，胰腺神经内分泌癌2例；良性病灶7例，包括胰腺导管内乳头状黏液瘤3例，胰腺浆液性微囊性囊腺瘤2例，十二指肠乳头间质瘤1例，胆总管末端结石伴黏膜轻度不典型增生1例。

OPD组恶性肿瘤47例，其中胆总管腺癌16例，胰腺导管腺癌11例，壶腹部腺癌10例，十二指肠腺癌10例；良性或癌前病变11例，包括肿块型慢性胰腺炎3例，胰腺浆液性囊腺瘤2例，十二指肠乳头腺瘤性息肉(中重度异型增生)1例，胰腺神经内分泌肿瘤1例，胰腺导管内乳头状黏液瘤伴高级别内瘤变1例，胆管腺瘤样增生1例，胰腺黏液性囊性瘤1例，十二指肠乳头炎性肿块1例。

2组恶性肿瘤在R0切除率、肿瘤分化程度、清扫淋巴结数目、神经侵犯、脉管侵犯和肿瘤分期方面差异均无显著性(P>0.05)，见表4。

表4 2组恶性肿瘤术后病理资料比较

*Fisher确切概率法

2.4 恶性肿瘤术后随访情况及生存分析

排除围术期死亡的4例，其余86例恶性肿瘤随访3～30个月，中位数18个月。TLPD组41例随访(14.1±6.8)月，OPD组45例随访(16.0±8.3)月，2组随访时间差异无显著性(t=-1.193，P=0.236)。术后总生存率(OS)TLPD组80.5%，OPD组73.3%，差异无显著性(log-rankχ2=0.010，P=0.921)(图5)；术后无进展生存率(PFS)TLPD组68.3%，OPD组68.9%，差异无显著性(log-rankχ2=0.148，P=0.701)(图6)。

图1 标本切除后的手术残面(CHA：肝总动脉；GDA：胃十二指肠动脉；PV：门静脉；IVC：下腔静脉；SMV：肠系膜上静脉；SV：脾静脉) 图2 胰肠吻合方式：胰管空肠黏膜对黏膜吻合，胰管内放置支撑管 图3 DSA造影可见假性动脉瘤(箭头) 图4 用弹簧圈行肝总动脉栓塞后动脉瘤消失 图5 2组OS比较 图6 2组PFS比较

3 讨论

随着腹腔镜技术的飞速发展，TLPD已在国内外越来越多的医疗中心成功开展，并取得满意效果[9～12]，然而对于TLPD的安全性和可行性仍有质疑。争论的焦点主要集中在TLPD是否真正具有微创手术的优势，以及能否达到肿瘤根治标准。

本研究回顾性分析我科TLPD和同期开展的OPD资料，虽然TLPD组手术时间长于OPD组，但术后排气时间、进流食时间、拔除胃管时间、下床活动时间和术后住院时间均短于OPD组，因此认为TLPD具有术后恢复快等微创手术优势，这可能与腹腔镜手术对机体干扰小等因素有关，也符合快速康复外科理念。多数报道LPD手术时间较长，我科自2015年开始开展LPD，起初行腹腔镜辅助下手术，手术时间最长达10 h。根据学习曲线，我们选择BMI小、病灶小、胰胆管扩张及无周围侵犯的肿瘤开展LPD。经过1年30余例的学习曲线，我们团队已常规开展TLPD，手术适应证也逐渐放宽，中位手术时间缩短至6 h。Palanivelu等[13]的RCT研究表明，与OPD组(n=32)比较，LPD组(n=32)虽然手术时间长，但术中出血量和术后住院时间明显减少(P<0.05)。Stauffer等[14]的结果也显示LPD组(n=58)手术时间长于OPD组(n=193)[518(313～761)min vs. 375(159～681)min，P<0.05]，但术中出血量少[250(50～8500)ml vs. 600(50～7800)ml，P<0.05]，住院时间短[6(4～68)d vs. 9(4～71)d，P<0.05]。随着腹腔镜技术的发展和手术团队熟练程度的提高，TLPD的手术时间还会大大缩短，术中出血量也会明显减少。Zhang等[10]报道3D-TLPD组(n=202)与OPD组(n=213)手术时间无显著差异，但3D-TLPD术中出血量更少，住院时间更短。

胰十二指肠切除术是高风险手术，面临胰漏、胆漏、出血、胃瘫、感染等严重并发症。本研究TLPD组并发症发生率为36.0%(18/50)，OPD组为31.0%(18/58)，2组差异无显著性。术后胰漏是胰腺术后最严重并发症之一，可导致术后腹腔感染、出血，是引起死亡的重要原因。我国《胰腺术后外科常见并发症诊治及预防的专家共识(2017)》[8]参考国际2016版专家共识[15]将胰漏分为生化漏(非胰漏)、B级和C级胰漏。由于生化漏虽然引流液淀粉酶浓度高于正常血清淀粉酶浓度3倍以上，但不影响临床预后，因此将其定为非胰漏。所以，临床相关的胰漏为B级和C级。王振勇等[16]的研究显示胰腺质地软和高胆红素血症为LPD术后B、C级胰漏的独立危险因素，因此，对这类患者要注意手术操作及加强围手术期管理。本研究中TLPD组与OPD组相比胰漏发生率并未增加(22.0% vs. 15.5%，P=0.387)，胆漏、术后出血、腹腔感染/脓肿、胃瘫等并发症发生率差异均无显著性(P>0.05)；而TLPD组切口感染/脂肪液化发生率明显低于OPD组(P<0.05)。Palanivelu等[13]的RCT研究同样显示LPD组术后并发症发生率与OPD组比较差异无显著性。Wang等[17]回顾性分析国内16个胰腺中心1029例LPD的资料，结果表明LPD的并发症[49.7%(511/1029)]和死亡[5.9%(61/1029)]是可以接受的。因此，TLPD在临床技术上是安全、可行的[17,18]，同时具有一定的微创优势。

另一个备受关注的问题是TLPD能否达到恶性肿瘤根治标准，能否保证远期疗效。Palanivelu等[13]的RCT研究显示，在恶性肿瘤淋巴结清扫数目和R0切除率方面，LPD与OPD差异无显著性。对于胰腺癌，Stauffer等[14]的研究结果表明，LPD组(n=58)淋巴结清扫数目多于OPD组(n=193)[27(9～70) vs. 17(1～63)，P<0.001]，2组5年生存率无显著差异(32.07% vs. 15.34%，P=0.249)。本研究中TLPD和OPD组恶性肿瘤的肿瘤部位、病理类型、肿瘤最大径、清扫淋巴结数目、阳性淋巴结数目、R0切除率和肿瘤分期差异均无显著性。可能由于清晰放大的视野使TLPD在淋巴结清扫及肿瘤切除方面更具有优势。因此，TLPD可以达到与OPD相同的肿瘤根治标准。

对于术后远期疗效，Conrad等[19]的研究中，中位随访34.5月，LPD组(n=40)与OPD组(n=25)中位生存期分别为35.5月和29.6月(P=0.86)，1、3、5年OS分别为80.5%、49.2%、39.7%和77.8%、46.4%、30%(P=0.41、0.42、0.25)，中位无瘤生存期分别为21.5月和13.7月(P=0.98)，1、3、5年PFS分别为70.9%、33.3%、21.9%和62.3%、37.9%、25.7%(P=0.27、0.37、0.39)，差异均无显著性。Kantor等[20]报道，对于Ⅰ、Ⅱ期胰腺癌，LPD组(n=828)和OPD组(n=7385)淋巴结清扫数目、R0切除率、围手术期死亡率和中位生存期(20.7月vs. 20.9月，P=0.68)差异均无显著性。我们的近期随访结果(中位随访18个月)显示，2组恶性肿瘤术后OS和PFS差异均无显著性，长期随访结果有待进一步研究。然而，对于恶性肿瘤，由于TLPD的微创优势，术后能够更早接受放化疗，Croome等[21]的研究显示TLPD组(n=108)与OPD组(n=214)相比局部复发率低(15% vs. 27%)，无瘤生存率更高。Chapman等[22]报道，对于75岁以上的老年胰腺癌，LPD组(n=248)OS明显长于OPD组(n=1520)(19.8月vs. 15.6月，P=0.022)。

总之，经过一定的学习曲线后，TLPD能够达到肿瘤根治标准，同时具有一定的微创手术优势，安全、可行。当然，TLPD的实施更需要全面而详尽的操作流程、培训体制、准入制度及实施标准来规范，以保证患者的安全[23]。