两种口腔矫治器治疗老年OSAS 的临床疗效评价*

孙 力 路荣建 谢 潇 王家柱 王晶晶 黄 阳 栢长青 葛 成

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructive sleep apnea syndrome，OSAS)，是一种患病率高且有潜在致死危险的睡眠呼吸障碍疾病。OSAS 的发生随年龄增长而递增，老年期患病率明显高于中年期[1]。我国人口老龄化加剧，老年人肥胖率持续增长，老年OSAS 发病率呈明显上升趋势。老年OSAS 病程长，常伴发多系统器官损害，严重危害老年患者的健康和生活质量。而且其症状相互掩盖，容易忽视OSAS 作为高血压、冠心病、糖尿病、肺心病等的病因或独立危险因素，得不到及时有效诊治[2]。

口腔矫治器(oralappliance，OA)能够缓解上气道软组织塌陷导致的结构性狭窄，临床证实其治疗鼾症及轻中度OSAS 疗效可靠[3]。而且口腔矫治器使用方便、价格低廉，耐受性好，更容易被广大患者接受。随着老年人存留天然牙数逐渐增多，口腔矫治器对老年OSAS 患者的应用潜力也大大提高。而关于口腔矫治器对老年OSAS 患者疗效的对比研究少见报道。

本研究借助多导睡眠监测和CBCT 三维测量分析，结合患者的主观症状及舒适度评价，对比观察两种常用口腔矫治器对老年OSAS 患者的临床疗效，为其临床应用提供指导。

1.对象与方法

1.1 研究对象 选取2017 年6 月至2018 年6月于解放军307 医院呼吸科经多导睡眠监测确断为OSAS 的患者50 例，年龄60～70 岁，其中男性29 例，女性21 例，磨牙关系为远中关系。根据呼吸紊乱指数(AHI)和最低血氧饱和度(LaSaO2)分为轻度14 例、中度30 例，重度6 例。所有研究对象均签署知情同意书。

1.2 研究方法 对50 例OSAS 患者编号，根据随机数字将其分为A、B 两组，A 组戴用silensor口腔矫治器，B 组戴用压膜式改良activator 口腔矫治器治疗。治疗前和治疗6 个月后，采用多导睡眠监测仪(EMBLA S4500，美国)监测患者睡眠呼吸生理参数，CBCT(KaVo 3DXam，德国)扫描重建分析上气道三维形态变化，问卷调查患者主观症状改善及舒适度状况，以评价两种口腔矫治器的临床疗效。所有操作由专人在我院使用同一仪器完成，问卷调查在研究人员指导下完成。

1.3 矫治器的制作及戴用

(1)silensor 口腔矫治器为半成品可调节式，颌垫由软塑料弹性膜片(厚3mm)压制而成，上下颌垫由预成塑料杆连接而成，连接杆有21mm 至26mm不同长度。

(2)压膜式改良activator 口腔矫治器由真空压膜机压制透明成型片制作而成，上下颌垫由透明牙科自凝塑料粘接固定，固定后上下颌无生理动度(图1)。

所有印模和蜡合记录由同一医生制取，矫治器由同一技师制作完成。取下颌最大前伸位置65%～75%的蜡合记录上颌架，确认患者舒适，无颞下颌关节不适症状后，连接固定上下颌垫，保持开口度2～5mm。患者在医生指导下练习戴用，每夜睡眠时佩戴矫治器。可调silensor 口腔矫治器试戴一周内，结合疗效及主诉症状，调节连接杆长度，使其下颌定位在较舒适的位置。

1.4 疗效评价

(1)PSG 监测指标包括呼吸紊乱指数(AHI)、最低血氧饱和度(LSaO2)和最长呼吸暂停时间(MAT)。

(2)问卷调查反映患者睡眠打鼾、夜间憋醒和白天嗜睡症状。

(3)CBCT 分析上气道形态为患者端坐位，腭咽和舌咽段最小截面的矢状径、冠状径、截面积和体积。后牙自然咬于正中颌位，眶耳平面与地面平行，不吞咽，静呼吸。腭咽段上界为过PNS 点(后鼻棘点)且平行于FH 的平面，下界为过U 点且平行于FH 的平面；舌咽段上界为U 点(悬雍垂尖点)且平行于FH 的平面，下界为过Ep(会厌顶点)且平行于FH 的平面。FH 平面为连接双侧眶下缘最低点和外耳道上缘，且与地面平行的假象平面(图2)。

图2 腭咽和舌咽气道横截面分界

(4)口腔矫治器舒适度分级：口腔矫治器戴用后临床症状①口干②牙齿酸痛；③憋气；④呼吸困难；⑤矫治器夜间松脱；⑥唾液分泌过多；⑦颞下颌关节不适；⑧其他。差：长时间戴用出现3 种以上症状，患者难以接受；一般：长时间戴用后症状消失，患者可以接受；良好：未出现以上症状，可长时间戴用。

1.5 统计分析 采用SPSS 17.0 统计学软件处理数据，PSG 指标和CBCT 结果以均数±标准差(±s)表示，每个数值重复测量3 次后取平均值，主观症状和舒适度计数资料采用百分比表示。组内患者治疗前后结果分别进行配对t 检验，两组间计量资料进行两样本t 检验，计数资料进行c2检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2.结果

2.1 主观症状改善 由表1 可见，两组OSAS老年患者戴口腔矫治器治疗后，打鼾明显改善，改善率大于90%，且憋醒和嗜睡症状也不同程度减轻。其中silensor 口腔矫治器对患者主观症状改善程度更明显，但两组间差异不具有统计学意义(P＞0.05)。

表1 OSAS 患者戴用两种口腔矫治器后主观症状改善

2.2 PSG 监测指标变化 患者戴用silensor 口腔矫治器后，AHI 下降了21.31±0.81 次/h，MAT 下降了21.22±1.06 s，LSaO2升高了4.67±1.72%；戴用压膜式矫治器后，AHI 和MAT 分别下降了20.63±1.25 次/h 和20.66±0.65s，LSaO2则升高了3.93±1.35%，治疗前后PSG 监测的变化具有显著性差异。对于AHI 和MAT 指标，不同矫治器间差异也具有统计学意义(表2)。

表2 OSAS 患者戴用两种口腔矫治器前后PSG指标变化

2.3 上气道形态CBCT 变化 由CBCT 三维重建上气道形态结果可知(表3，表4，图3)，老年OSAS 患者戴用两种口腔矫治器前后，腭咽和舌咽气道的最小矢状径、面积、体积均有所增大，差异均具有统计学意义(P＜0.05)。silensor 口腔矫治器对上气道形态改变大于压膜式口腔矫治器，但两者变化无统计学差异(P＞0.05)。

表3 OSAS 患者戴用两种口腔矫治器后腭咽气道CBCT测量值变化

表4 OSAS 患者戴用两种口腔矫治器后舌咽气道CBCT测量值变化

图3 OSAS 患者口腔矫治器治疗前后上气道正中矢状位CBCT 形态对比

2.4 舒适度 表5 结果显示，患者戴用silensor口腔矫治器自觉良好和一般的总和为88%，明显大于压膜式口腔矫治器的60%，差异有统计学意义。

表5 OSAS 患者戴用两种口腔矫治器的舒适度比较

3.讨论

OSAS 患者睡眠过程中反复发生呼吸暂停或低通气，造成摄氧量不足、二氧化碳潴留，而引起全身多系统器官损害的临床综合征[4]。年龄和肥胖是OSAS 的重要危险因素，上气道软组织脂肪沉淀过多可增大发生阻塞可能。另据流行病学调查显示，老年OSAS 患病率约为37.5%～62%，远高于中青年[5]。

老年OSAS 患者临床症状较不典型，而白天困倦、注意力下降也容易与老年人的衰老症状相混淆，得不到医患的足够重视[6]。然而老年OSAS 患者长期间歇性低氧，造成低氧血症和高碳酸血症，对各系统器官损害程度更严重[7]。研究表明，老年患者并发心脑血管、呼吸和内分泌等多种系统疾病，而且OSAS 是高血压、心脏病、脑卒中等心脑血管事件的独立危险因素，对老年人将康的危害性更大[8]。

目前临床常用的无创治疗OSAS 方法包括正压通气(CPAP)和口腔矫治器(OA)治疗。研究表明CPAP 治疗成人OSAS 疗效可靠，但呼吸机体积大，不便携带，患者依从性差等缺点限制了其广泛使用[9]。而口腔矫治器因其经济简便、安全舒适等优势而被越来越多用于治疗OSAS，主要适用单纯鼾症、轻中度OSAS 及不能耐受CPAP 或手术治疗者。随着口腔保健意识和医疗保健水平地不断提高，我国老年人口腔健康状况有了明显改善，65～74 岁老年人平均留存牙大于22.5 颗，为口腔矫治器在老年OSAS 患者中的应用提供了可靠保障。

目前临床上治疗OSAS 的口腔矫治器种类很多，而最常使用的有改良activator 式矫治器、silensor矫治器、软塑料复位式矫治器及改良twin-block式矫治器[10]。本研究所用的真空压膜改良activator矫治器和silensor 矫治器均属于下颌前移矫治器，工作原理基本相同。而silensor 矫治器可通过调节连接杆长度，使下颌定位在最有效而舒适的位置，允许下颌一定范围的生理动度，减小对颞颌关节不利的影响。

OSAS 的重要病理特征为上气道解剖结构狭窄或阻塞，上气道软组织松软和塌陷是其主要致病因素[11]。口腔矫治器的作用机制是通过牵引下颌并保持在适当前伸位置，间接带动舌体和软腭前移，从而扩大狭窄的咽腔，能够增加上气道的稳定性，改善供氧量[12]。本研究中老年OSAS 患者戴用两种口腔矫治器后，主客观症状得到显著缓解，打鼾症改善最显著。silensor 口腔矫治器对患者的主观症状改善更明显，但其与压膜改良activator 矫治器并无统计学意义的差异。

多导睡眠监测是诊断OSAS 的“金标准”，AHI降低50%即可判断矫治器治疗有效[13]。研究结果显示两种口腔矫治器治疗后AHI 降低在75%以上，表明其对老年OSAS 患者均有较好疗效，且silensor矫治器明显性优于压膜改良activator 矫治器。患者的气道阻塞部位不同，产生的疗效不尽相同[14]。此外，矫治器的舒适度及患者依从性不同，患者能否坚持戴用时间，也会影响矫治器的最终疗效。

锥形束CT(cone beam computed tomography,CBCT)操作简便、辐射剂量小、成像效率高，对OSAS 阻塞部位的判定与治疗效果的评价有重要意义[15]。老年OSAS 患者上气道周围脂肪沉积、软组织松弛、肌肉张力减退，致使睡眠中上气道更容易塌陷[16]。由CBCT 三维形态分析，老年患者戴用两种矫治器后，腭咽、舌咽气道均得到不同程度扩大，这也反映了口腔矫治器主要通过开扩腭、舌咽的结构狭窄而发挥功能[17]，但组间并无统计学差异。

舒适度评价结果表明，戴用可调式的silensor矫治器的老年患者满意度更高，且与压膜改良activator 矫治器的差异有统计学意义。OSAS 需要长期治疗，兼具良好舒适性是口腔矫治器发展的重要方向。患者积极主动配合治疗，也有利于提高口腔矫治器的临床疗效。

总之，两种口腔矫治器对老年OSAS 有较好的临床疗效，silensor 矫治器的舒适性更高。而关于长期使用口腔矫治器对老年OSAS 患者的副作用，有待于长期的临床随访观察。