基于锥形束CT 对下颌前牙根管系统构型的初步研究分析*

代艳虹 许 颖 陈明雄 祖 青 刘晓晶

根管治疗术是治疗牙髓病和根尖周病的常规方法，然而根管治疗术后个别患牙效果不佳，多数是因为根管遗漏[1]造成的。下颌前牙一般情况下，是单根单管，偶也有根管变异，出现多根多根管的可能[2-3]。近年来，CBCT 因其辐射剂量低，分辨率高，三维成像清晰的特点，它被广泛应用于牙体牙髓病的诊治和研究中[4]。本研究基于锥形束CT 对海口地区不同年龄人群的下颌前牙根管系统构型进行初步研究分析，旨在为牙体牙髓科医生了解下前牙根管形态的多样性以及与年龄的相关性，提供一些临床参考依据。

1.对象和方法

1.1 对象 选取CBCT 影像数据库中男性、女性各300 例；按年龄分为6 组:12～20 岁、21～30 岁、31～40 岁、41～50 岁、51～60 岁、61～70岁，每组男，女各50 人。纳入标准：①下颌前牙均存在，且为单根。②牙体完整，无龋坏，无金属充填体。③根尖发育完好，无根管内，外吸收，牙根无折裂，未经过根管治疗或者桩核修复者。④CBCT 图像清晰，伪影少。

1.2 方法

1.2.1 仪器设备 采用CBCT 机(KAVO OP300-1 型)进行扫描。参数：管电压：60～90kv，管电流最大值14mA,电功率输出最大值1.19kw。最大成像视野13×15cm，宽度15cm,高度13cm，曝光时间8.1S，扫描时间38.2s,像素320um,mAs64.8，DAP1248。

1.2.2 测量方法 用配套的CliniView 软件，在CBCT 图像上，分别选定下颌切牙的近远中向和颊舌向正中平面，两平面交线定义为牙齿中轴线。在颊舌向正中平面上，从髓腔至根尖层面滚轴连续观察，记录根管数目以及根管类型，采用Vertucci 分类法[5]，分析根管构型，并运用CBCT自带的电子测量尺在牙齿中轴线上，测量多根管下颌前牙的根管分叉(A 点)至解剖性根尖(B 点)的距离(h)。所有的影像资料的测量，均由一名牙体牙髓病科医生和一位口腔放射科医生共同完成，数据均测量3 次，并取平均值。

图1 CBCT 图像测量平面图

图2 测量平面示意图

1.3 统计学方法 用SPSS21.0 软件进行分析，计量资料的描述性统计运用均数±标准差表示，不同年龄段间的均值比较采用方差分析，多根管根分叉至解剖性根尖的距离与年龄的相关性采用线性回归分析，率的比较采用卡方检验，差异有统计学意义用P 表示(P＜0.05)。

2.结果

2.1 下颌前牙根管构型分布 参照Vertucci分型[5]，本研究下颌前牙的根管构型主要以I 型为主，其次是II 型和III 型。另外，下颌尖牙还发现7 例X 型(1-2-1-2 型)，如表1所示。本研究中I 型定义为单根管，除I 型以外均定义为多根管，下颌侧切牙的多根管率最高为23.5%(282/1200)，下颌中切牙和下颌尖牙的多根管率为11.75%(141/1200)和10.41%(125/1200)，如表1 所示。

2.2 下颌前牙多根管率与年龄的相关性 下颌中切牙多根管在31～40 岁组发生率最高，为22.5%。下颌侧切牙多根管在11～20 岁组发生率最高，为36.5%。下颌尖牙多根管在31～40 岁组发生率最高，为13.0%。不同年龄组，下颌中切牙，侧切牙的多根管发生率进行卡方检验，均有显著性统计学差异(P＜0.001)，下颌尖牙的多根管发生率无统计学差异(P＞0.05)，如表2 所示。

表1 下颌前牙各类根管形态的构型分布

2.4 下颌前牙多根管根管分叉至解剖性根尖的距离与性别的相关性 下颌前牙为多根管时，在性别间比较，下颌中切牙该距离有统计学差异(P=0.020，P＜0.05)。下颌侧切牙、下颌尖牙该距离，均无统计学差异(P＞0.05)，如表3 所示。

表2 不同年龄组下颌前牙多根管率之间的比较

2.3 下颌前牙多根管根管分叉至解剖性根尖的距离与牙位的相关性 下颌前牙多根管时，不分性别，其根管分叉至解剖性根尖的距离均值，下颌中切牙为(8.56±2.08)mm，下颌侧切牙为(9.43±1.93)mm,下颌尖牙为(10.60±2.01)mm。不同牙位比较，有统计学差异(P=0.049，P＜0.05)，如表3、图3 所示。

2.5 下颌前牙多根管根管分叉至解剖性根尖的距离与年龄的相关性 不同年龄组之间比较，下颌中切牙的根管分叉至解剖性根尖的距离无统计学差异(P＞0.05)；下颌侧切牙，下颌尖牙的根管分叉至解剖性根尖的距离均有统计学差异(P=0.004，P=0.04，P＜0.05)，如表3 所示。

下颌中切牙多根管根管分叉至解剖性根尖距离与年龄的Pearson 相关系数为0.064，R2=0.004(P=0.453，P＞0.05)，直线回归方程为y=8.2346+0.0092x，如图4 所示。下颌侧切牙多根管根管分叉至解剖性根尖距离与年龄的Pearson 相关系数为0.208，R2=0.043(P＜0.01)，直线回归方程为y=8.5148+0.026x，如图5 所示。下颌尖牙多根管根管分叉至解剖性根尖距离与年龄的Pearson 相关系数为0.275，R2=0.076(P=0.002，P＜0.001)，直线回归方程为y=9.2435+0.0353x，如图6 所示。

表3 不同牙位、性别及年龄组下颌前牙根管分叉至解剖性根尖距离(mm，±s)

表3 不同牙位、性别及年龄组下颌前牙根管分叉至解剖性根尖距离(mm，±s)

注：性别间比较，下颌中切牙P＜0.05。不同年龄组间比较，下颌侧切牙，下颌尖牙P＜0.05。相同字母为不同年龄组比较，P＜0.05。

图3 多根管下颌前牙根管分叉至解剖性根尖的距离分布

3.讨论

图4 下颌中切牙多根管根管分叉至解剖性根尖的距离与年龄的关系

图5 下颌侧切牙多根管根管分叉至解剖性根尖距离与年龄的关系

图6 下颌尖牙多根管根管分叉至解剖性根尖距离与年龄的关系

下颌前牙多为单根、单管，虽然根管治疗相对简单，但是临床上也存在根管治疗失败的病例。髓腔根管系统个体差异较大，髓腔透明染色法是显示根管系统较好的方法之一，却仅适用于离体牙的研究。根管系统是髓腔的一部分，在牙根发育完成以后，随着年龄的增长和外界刺激，继发性牙本质的不断形成，髓腔会出现动态的改变。一般认为，年龄因素是髓腔变化的主要原因。近年来，许多学者应用CBCT 研究不同年龄对根管形态及粗细的影响[6]，但是用CBCT 测量根管系统结构参数的报道较少。对于下颌前牙单根多根管的认识，国内外并无统一的标准，有研究[7]认为I 型为单根管，其他分型均被看做是多根管。本研究发现下前牙多根管主要以III 型为主。因为CBCT 具有对活体牙无创测量与离体牙实体测量的较好的一致性的优点[8]，所以本研究对多根管的下颌前牙，运用CBCT 自带电子测量尺测量其根管分叉至解剖性根尖的距离，研究该距离与年龄的相关性，旨在丰富牙体解剖学数据，为临床寻找多根管，提供理论依据。

本研究中发现下颌前牙的多根管发生率在10.41%～23.5%之间，不同牙位之间有统计学差异(P＜0.05)。白蕊等[9]对四川省泸州及其周边地区人群的下颌中切牙，侧切牙，尖牙的双根管率，CBCT检测结果为10.71%，20.86%，4.63%，本研究结果与其基本一致。

本研究中下颌中切牙多根管发生率最高的年龄组为31～40 岁组22.5%。下颌侧切牙的多根管发生率最高的年龄组为11～20 岁组36.5%。下颌尖牙多根管发生率最高的年龄组为31～40 岁组13.0%。不同年龄组，下颌中切牙，侧切牙的多根管发生率进行卡方检验，有统计学差异(P＜0.05)，下颌尖牙的多根管发生率无统计学差异(P＞0.05)。多根管发生率随着年龄有先增长后降低的趋势，这可能与继发性牙本质的不断沉积，导致根管变细小，甚至根管钙化有关[10]。本研究显示下前牙多根管的发生率，在31～40 岁达到高峰期，这与赵莹[11]等研究中多根管发生率在30～40 岁达到高峰的结论基本一致。形成这一趋势的原因，可能与根管的横截面形态的不同，以及不断形成的继发性牙本质有关[12]。有研究发现下颌切牙根管中1/3 横切面多为月牙形，而根管1/3，根尖1/3 多为管状形[13]。随着年龄的增长，根管内狭窄部位因为继发性牙本质的沉积，形成垂直的牙本质间隔[14]，该区段根管数目由一变二；相反，相对细小的根管因继发性牙本质的沉积，钙化或者闭锁，有些分支消失，该区段根管由二变一，充分体现了根管的动态变化过程。

本研究测量多根管下前牙根管分叉至解剖性根尖的距离，分析不同牙位，该距离的区间范围以及相应的平均值，发现多根管分叉可位于髓室底，也可以位于牙根的各个平面上，以根中上段为主。本研究中发现下颌中切牙，以距离根尖7～8mm 处，根管分叉发生率最高；下颌侧切牙，以距离根尖8～9mm 范围,根管分叉发生率最高；下颌尖牙，以距离根尖9～10mm 处,根管分叉发生率最高。本研究提示下颌前牙根管分叉处至解剖性根尖的分布距离主要为7～10mm。

下颌侧切牙，下颌尖牙根管分叉至解剖性根尖距离，各年龄组间比较，均有差异。直线回归方程提示，下颌侧切牙该距离以每年0.026mm 速率增长。下颌尖牙该距离以每年0.035mm 增长。本研究中发现测量值的变化主要集中在男性12～20 岁组，女性21～30 组以后。这种增龄性的改变，可以提示临床医生在操作时，需要区别对待不同年龄段的患牙，以便精准治疗。陈勤超等[15]研究表明，开髓时，在不考虑损伤切缘的情况下，尽可能的建立直线通路，其双根管检出率可由12.5%提高到81.8%。

综上所述，在根管治疗术前评估时，若x 线影像不清，可以辅助锥形束CT 检查，通过CBCT全面了解根管走形，为根管治疗术提供全面的影像学依据[16]。本研究发现下前牙根管形态随着年龄的增长，会有相应的改变，提示临床工作中，年龄因素不可忽视，对于老年人的下前牙的根管治疗，更应该谨慎操作，以期达到理想的治疗效果。