双根双根管上颌侧切牙根管治疗1 例

谢克贤 李维嘉

根管治疗成功的关键在于根管系统的彻底清创消毒和严密三维充填[1]。对于多根牙，为保证根管治疗成功，要求彻底清创消毒和严密充填每个根管。遗漏根管意味着该根管里残留大量感染物质，可能导致该患牙根管治疗的失败。一般来说，主根管通常比较容易找到，寻找额外根管相对较为困难，对于临床医师技能要求较高。

上颌侧切牙通常为单根单根管[1]。但上颌侧切牙多根管解剖变异临床上并不少见。Vertucci 在其关于恒牙根管系统的研究中指出上颌侧切牙有2%的标本存在独立的双根管[2]。此外，上颌侧切牙除双根管解剖变异时有报道外，甚至还有三根管[3]，四根管的病例偶见报道[4]。笔者临床上遇到一例双根双根管上颌侧切牙病例，与之前报道病例不同，此病例副根管根管口位置较为特殊，治疗难度较大，现报道如下：

1.病例资料

患者，女性，汉族，60 岁，因“右上前牙疼痛1 月”就诊，患者诉近一个月右上前牙偶有轻微胀痛。之前无不适主诉，否认牙外伤史。口腔检查：12 牙冠完整，形态正常，可见畸形舌侧沟，叩痛(+)，不松动，牙龈未见明显异常，根尖区扪诊轻微不适。牙周探诊畸形舌侧沟处PD4mm，余位点2～3mm。X 线片示根尖周低密度影(图1)。诊断：12 慢性根尖周炎。治疗计划：12 根管治疗。处理：12 橡皮障隔湿，开髓，无出血，15# K 锉通畅根管，使用根管长度测量仪(森田，日本)Heroshaper机用镍钛锉(Micromega 公司，法国)根备，根备过程中使用2.5%次氯酸钠溶液冲洗。干燥根管，Vitapex(森田，日本)封药，玻璃离子暂封。1 周后复诊无不适，无叩痛，橡皮障隔湿，2.5%次氯酸钠溶液冲洗，干燥根管，冷测压法根管充填(图2)。2 月后患者复诊，诉患牙疼痛。口腔检查：12 充填体完好，叩痛(+)，不松动，牙龈未见明显异常，根尖区扪痛。仔细阅读X 线片，发现近中额外根，根尖和根旁低密度影(图3)。加拍CBCT 示主根的近中腭侧有额外根，额外根根尖周可见低密度影(图4)。处置：12 橡皮障隔湿，去旧充填体，取根充物，显微镜下从髓腔近中壁上找寻额外根管，未找到。仔细研读CBCT，提示额外根根管开口可能位置会位于近中边缘嵴上。仔细观察牙冠，可见近中边缘嵴上有一黑色小点，在此处钻入寻找副根根管，发现额外根根管钙化不通，使用根管超声治疗仪，超声工作尖(ET20，赛特力，法国)小心去除牙本质(图5)，根管封vitapex 拍片确定前进方向(图6)，大约深入至额外根管一半长度时通开(图7)，封Vitapex(图8)，1 周后无不适主诉，无叩痛，橡皮障隔湿，2.5%次氯酸钠溶液冲洗，干燥根管，冷测压法根管充填(图9)。2 年11 个月复查，患者无不适主诉，患牙无叩痛，不松动，牙龈未见异常，舌侧沟处PD4mm，余位点2-3mm。X 线示根尖病变完全愈合(图10)。

图1 术前片

图2 初次根充片

图3 初次根充后2 月复查

图4 CBCT

图5 开髓洞型与额外根管口

图6 拍片确定前进方向

图7 确定工作长度

图8 根管封药

图9 再治疗根充即刻

图10 2 年11 个月复查

2.讨论

右上前牙所处位置是胚胎发育时期发育突融合位置，容易出现牙齿发育异常[5]。上颌侧切牙双根管解剖变异临床并不少见。一些疾病如畸形舌侧沟[6]、牙内陷(Oehler III 型)[7]可以导致单根双根管的发生。而融合牙可以造成双根双根管[8]。其他上颌侧切牙双根管则可以认为是单纯的牙齿根管解剖变异。

从牙齿发育角度看，双根上颌侧切牙额外根的发生可能与Hertwig 上皮根鞘发育异常有关。因为在多根牙牙根发育过程中，Hertwig 根鞘上皮凹陷，融合再形成分隔，从而形成多个牙根[9]。从进化角度看，作者认为上颌侧切牙额外根(supernumerary root)的发生可以看成是一种返祖现象，理由如下所述。牙齿进化是由同型(Homodont)单锥型(Haplodont)牙向异型(Heterodont)多尖牙(multi-cusped teeth)进化。异形多尖牙是多个单锥型牙在进化过程中发生融合的结果[1]。人类上颌切牙牙冠由4 个发育叶(近中、远中、唇侧发育叶和舌隆突)融合形成。多根上颌切牙的牙冠形态正常，而牙根则因为遗传物质改变或发育异常没有融合形成一个单独的牙根，保留了多个单尖牙的原始牙根形态。一个典型病例是由王佳等报告的一例上颌中切牙三根三根管病例，其牙根排列为唇侧两根，舌隆突下一根，正好是牙齿发育叶所对应的位置[10]。在另一个病例中，患者上颌侧切牙有两个近远中向平行排列，大小接近的牙根[4]。

作者对查阅到的病例报告进行分类整理，除外牙内陷、畸形舌侧沟和融合牙的情况，上颌侧切牙双根管可分为单根双根管和双根双根管。其中单根双根管上颌侧切牙为Vertucci II 型(II-II 型)[11-13]或V(I-II 型)型[14-16]，两根管通常为唇腭向排列。双根双根管上颌侧切牙根据牙根分叉位置分为冠方1/3 分叉[4,5,16-18]、根中部分叉[19]和根尖部分叉[20,21]三种类型。额外根位于腭侧，且与主根管呈近远中向排列关系。其中冠方1/3 牙根分叉的牙齿，主根和额外根的根管系统可能完全独立[16]。

本病例初次治疗遗漏了根管，导致根管治疗失败，这提示我们上颌侧切牙根管治疗前阅读平片需要注意观察是否存在双根解剖变异。如果怀疑存在双根管，可以考虑拍摄锥形束CT，这样能更好的掌握患牙根管解剖。对于单根双根管或牙根根尖或根中分叉的双根双根管上颌侧切牙，开髓洞型可略向舌侧扩展[12]，探查根管时可沿主根管腭侧探查，寻找额外根管[14,20]。对于冠方1/3 分叉的双根上颌侧切牙，开髓时要注意主副根根管系统可能是相互独立的，他们甚至有独立的开髓洞型[16]。本病例就是一例冠方1/3 分叉的双根上颌侧切牙病例，副根的开髓洞型位于近中边缘嵴上。对于复杂再治疗病例，拍摄CBCT 可以帮助判断根管数目，防止遗漏根管[22]。作者术前通过阅读CBCT 片推测出副根管口可能位于近中边缘嵴，同时边缘嵴上黑点(釉质凹陷)也提示了副根开髓位置。本病例治疗过程中遇到另一个困难是副根管上段钙化，作者在显微镜下使用超声器械小心去除牙本质，术中拍片确定前进方向，避免侧穿，终于在深入到副根根长一半位置找到并通开副根根管。

文献报道畸形舌侧沟内可能存在牙髓和牙周组织的软组织交通[16]。本病例患牙牙冠完整，且无牙外伤史，因此考虑其牙髓坏死是由细菌从舌侧沟内交通支侵入牙髓导致。