右美托咪定改善老年患者全身麻醉术后认知功能障碍的分子机制临床分析

杨征，靳彦涛，徐莉莉

（1.唐山弘慈医院 麻醉科，河北 唐山；2.唐山工人医院 麻醉科，河北 唐山）

0 引言

在现代人们亚健康的生活方式下，久坐、不运动都是生活的常态。各种老年疾病，发病率逐年升高，如骨折、胸外伤或者腹部损伤等，此类疾病患者腰椎手术创伤大，发病率逐年升高。患者进行手术时的应激反应大，病死率也非常高。近年来，在临床工作中，此类疾病患者均需要行全麻，但是术后对患者脑神经和记忆力的伤害很大，部分患者可能发生记忆缺失或延迟苏醒等并发症。其中术后认知功能障碍（POCD）也是老年患者全身麻醉的一种常见并发症，主要表现为术后记忆力、学习能力、语言功能、注意力、运动功能、执行力等神经心理学的改变，也包括术后焦虑、抑郁情绪，多数患者在术后1周内发病，尚无明确治疗方法，对术后康复造成不良影响。麻醉方式、麻醉药物在POCD发生中的影响已得到肯定，因此如何保证麻醉的安全性，降低POCD发生率是麻醉师关注的一个重点课题。右美托咪定是高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂，主要在区域麻醉中应用，具有良好的镇静镇痛、抗焦虑、降低应激反应作用；同时，能减少对交感神经的刺激，抑制炎症因子的释放，很好的保护患者的脑组织，在临床全麻手术中的应用，已经引起了学者们的高度重视，并且获得了大量研究的证实[1-2]，本院将其用于老年患者全身麻醉中，降低了术后认知功能障碍发生率，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在我院2016年1月至2019年1月收治的手术治疗患者中选出200例为对象，纳入标准：年龄＞60岁，ASA分级为Ⅱ～Ⅲ级，术前智能状态量表（MMSE）评估确定患者无认知功能障碍，无中枢神经或交感神经系统疾病；近半年内无外科手术病史，签署知情同意书。排除术前MMSE评分＜23分的患者，排除有精神病家族史、使用安眠药史的患者。随机分组：对照组100例，男47例，女53例，年龄64-81岁，平均（68.9±3.2）岁；其中四肢手术39例，腹部手术52例，胸部手术9例；ASA分级：Ⅱ级78例，Ⅲ级22例。观察组100例，男49例，女51例，年龄63-83岁，平均（69.3±3.4）岁；其中四肢手术37例，腹部手术55例，胸部手术8例；ASA分级：Ⅱ级75例，Ⅲ级25例。两组的一般资料差异不明显，P＞0.05。

1.2 方法

患者入室后开放静脉通路，连接心电监护仪等，均给予气管插管全身麻醉，麻醉诱导：静脉注射0.05～0.1mg/kg咪达唑仑、0.5～1.0μg/kg瑞 芬 太 尼、0.5～1.0mg/kg丙 泊 酚 和0.1～0.5mg/kg依托咪酯。同时观察组患者在麻醉诱导前20min静脉泵注右美托咪定0.50μg/kg，静脉泵注15min，泵注结束后5min开始给予麻醉诱导，对照组患者则泵注等量生理盐水。待肌松满意后气管插管，连接呼吸机。麻醉维持：吸入2%七氟醚1L/min，同时静脉泵入0.04～0.40μg/kg·min瑞芬太尼和1.5～2.5mg/kg丙泊酚以维持麻醉，术中适当追加芬太尼，根据手术需要间断注射顺阿曲库铵维持肌松。在术前30min停止输注右美托咪定，在缝皮时停止吸入七氟醚。

1.3 观察指标

观察两组患者的麻醉时间、术后1d、7d的认知功能障碍发生率（MMSE评分＜23分者）、术前1d、术后1d、3d、7d使用MMSE评测患者的认知功能，满分30分，得分＜23分表示伴有认知功能障碍）、麻醉不良反应发生率。

1.4 统计分析

计数/计量数据输入SPSS 22.0软件中行χ2/t检验，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组的麻醉不良反应发生率

观察组患者术后出现1例躁动，2例谵妄，发生率3.0%，对照组患者术后出现5例躁动，6例谵妄，发生率11.0%，两组对比χ2=4.916，P=0.027＜0.05。

2.2 两组的认知功能障碍指标和麻醉时间

观察组的麻醉时间与对照组差异不明显，P＞0.05，观察组术后1d、术后7d的认知功能障碍发生率均低于对照组，P＜0.05；术前1d的MMSE评分组间差异不明显，P＞0.05；术后1d、3d、7d的MMSE评分比较观察组均高于对照组，P＜0.001。

3 讨论

术后认知功能障碍的发生主要与年龄、麻醉药物、疾病史、手术类型、患者生理状态等有关。其中年龄是主要因素之一，随着年龄的增加，机体的中枢神经系统功能也逐渐衰退；大部分的老年患者本身还合并有多种慢性疾病，如常见的高血压、冠心病等，老年患者全麻术后苏醒期，很容易发生血压反射性升高，心率过快或心肌耗氧量剧增等情况，导致心肌供养供血严重不足，最终患者发生心律失常、心力衰竭等严重并发症。部分老年患者在全身麻醉后更易诱发认知功能障碍[3]。另外，不同类型的麻醉药物和麻醉方式也可抑制中枢胆碱能系统，减少乙酰胆碱的释放，乙酰胆碱受体被阻断，脑代谢功能减弱；加上麻醉药物的药效学变化，患者的认知功能出现障碍，少数患者会出现永久性认知功能障碍，严重影响术后生活质量。全身麻醉的老年患者术后出现POCD的原因主要在于术后大量麻醉药物残留导致中枢神经系统活性抑制，故而麻醉的安全性具有重要临床意义。

表1 两组的认知功能障碍、麻醉时间

本研究结果显示：观察组的术后1d、7d认知功能障碍发生率、麻醉不良反应发生率均低于对照组，P＜0.05；且术后1d、3d、7d的MMSE评分高于对照组，P＜0.001；提示我们右美托咪定在老年患者全麻中应用有助于促进术后认知功能改善。廖英[4]等人认为右美托咪定的使用能缓解全麻老年患者麻醉苏醒期的躁动反应，促进术后认知功能改善。刘丽[5]等人认为右美托咪定可能是通过抑制机体的炎症反应和氧化应激反应，从而降低术后认知功能障碍发生率。右美托咪定能选择性的兴奋中枢孤束核突触后的α2受体，抑制脊髓前侧角交感神经细胞的冲动，降低交感神经的张力，还能与脑干的蓝斑核α2受体结合，从而阻断疼痛的传导，并且能有效抑制延髓-脊髓去甲肾上腺素的合成释放，从而降低去甲肾上腺素浓度，达到显著的镇痛效果[6]。右美托咪定改善患者的认知功能作用机制可能为：①右美托咪定能减少术中麻醉维持时丙泊酚的用量；②右美托咪定能减轻异氟醚所致的海马、丘脑、皮质损伤，具有一定的脑保护作用，能显著降低脑组织代谢，缓解术中缺血缺氧状态，维持术中血流动力学的稳定，促进术后认知功能改善；③术中炎症因子的大量释放也会对术后认知功能障碍发生有一定影响，而右美托咪定有助于调节全身炎症反应[7]。右美托咪定作用于α2肾上腺素能受体，使之位于突触前，使得脂多糖等诱导淋巴细胞、单核细胞、巨噬细胞凋亡，减少炎症因子的产生，减轻术后机体炎症反应，降低中性粒细胞NF-κB的表达，从而降低POCD发生率[8]。④右美托咪定在大脑皮质神经元中高度表达，在神经元分化、生长、营养中起到重要作用，其可能通过抑制松弛素-3、c-fos等的表达来抑制神经元的过度兴奋，促进认知功能的改善；右美托咪定也可能是通过抑制炎症因子的释放调节突触可塑性，从而改善学习、记忆功能[9]。

综上所述，右美托咪定在老年患者手术全身麻醉中应用效果确切，有助于减少术后认知功能障碍发生，减少麻醉不良反应，值得推广。