慢性肾脏病合并大量蛋白尿相关危险因素分析

袁鑫，唐阁

(天津中医药大学第一附属医院 肾病科，天津)

0 引言

慢性肾脏病（CKD）由多种病因引起，是威胁人类健康和生命的疾病之一[1]。其发病机制复杂，疾病呈进展性，发病率呈逐步增加的趋势。国内外资料表明，慢性肾脏病的患病率近年明显上升，其中多数患者伴随大量蛋白尿。张路霞[2]等研究发现中国成年人群CKD的患病率为10.8%，并存在“三低特征”，即知晓率、控制率和干预率均低。研究[3-4]显示大部分慢性肾脏病患者是在肾功能受损终末期时才被知晓，导致多数患者错过最佳治疗时期，加重经济负担。由此可见，慢性肾脏病逐渐成为危害人们公共健康的主要疾病之一，加强慢性肾脏病的防治，已经成为不可忽视的公共卫生问题，慢性肾脏病合并大量蛋白尿的危险因素研究尚少，因此明确慢性肾脏病合并大量蛋白尿的危险因素对降低发病率、改善患者生存质量有重要意义。

1 一般资料

收集2017年10月至2018年10月于天津中医药大学第一附属医院住院或门诊的慢性肾脏病合并大量蛋白尿患者82例，慢性肾脏病合并非大量蛋白尿患者110例。

2 研究方法

2.1 诊断标准

2.1.1 根据2002年，美国肾脏病基金会的肾脏病预后质量倡议(KDOQI)工作组提出的慢性肾脏病的定义。

诊断标准：肾脏结构和功能障碍≥3个月，包括肾小球滤过率正常或不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常；或者原因不明的肾小球滤过率＜60mL/min超过三个月。

2.1.2 24小时尿蛋白定量＞3.5g；

2.1.3 24小时尿蛋白定量≤3.5g；

同时满足上述2.1.1、2.1.2两个条件，即可入组为慢性肾脏病合并大量蛋白尿组。

同时满足上述2.1.1、2.1.3两个条件，即可入组为慢性肾脏病合并非大量蛋白尿组。

2.2 纳入标准

选取2017年10月至2018年10月于天津中医药大学第一附属医院住院或门诊就诊患者，符合慢性肾脏病合并大量蛋白尿和慢性肾脏病合并非大量蛋白尿诊断标准，年龄大于18周岁，男女不限。

2.3 排除标准

2.3.1 年龄小于18周岁；

2.3.2 急性肾功能不全患者；

2.3.3 合并严重感染、严重的脑、肝和血液系统疾病及精神病患者；

2.3.4 无法配合调查，资料记录不全者。

2.4 资料收集

收集患者血肌酐（Scr）、二氧化碳结合力（CO2CP）、血尿酸（UA）、血浆同型半胱氨酸（Hcy）、胆固醇(CHO)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、尿素氮(BUN)、血清胱抑素c（CysC）、甘油三酯（TG）等临床及生化指标。

2.5 统计方法

采用SPSS 21.0进行统计学分析，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差±s)表示，2组间比较采用t检验，不符合正态分布的采用中位数（四分位数间距）[M（P25～P75）]表示，2组间比较采用 Mann-Whitney U检验，多因素分析：应用二分类Logistic回归模型分析独立的影响因素，P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 慢性肾脏病合并大量蛋白尿组与慢性肾脏病合并非大量蛋白尿组单因素分析比较，见表1。

单因素分析中高密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯、胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇的水平均显著高于对照组，具有统计学意义（P＜0.05）；尿素氮、血尿酸水平低于对照组，统计学无显著性（P=0.613、P=0.350）。

表1 慢性肾脏病合并大量蛋白尿组与慢性肾脏病合并非大量蛋白尿组单因素分析比较

3.2 影响慢性肾脏病大量蛋白尿多因素分析，见表2。

将单因素分析P＜0.05的参数进行二分类Logistic回归，结果显示慢性肾脏病合并大量蛋白尿的独立危险因素为CHO的升高（P=0.049）。

表2 慢性肾脏病合并大量蛋白尿影响因素-多因素分析

3.3 慢性肾脏病合并大量蛋白尿独立危险因素的ROC曲线

分析独立危险因素的ROC曲线，得出其ROC曲线下积分是0.693（如图1）。

图1 胆固醇的ROC曲线

4 讨论

慢性肾脏病已成为威胁人类健康的重大疾病，患病率呈明显上升的趋势。中国成年人群CKD的患病率为10.8%。早期发现，及早治疗，可以延缓CKD进展[5]，随着疾病的发展，大部分患者常伴随大量蛋白尿的出现，提示肾小球滤过（和）或肾小管的重吸收功能减低，因此，对于慢性肾脏病合并大量蛋白尿的相关危险因素研究是十分必要。

本研究结果发现在单因素分析中，血脂四项指标（CHO、TG、HDL-C、LDL-C）总体水平明显高于对照组，且具有统计学意义（P＜0.05），提示血脂代谢紊乱与慢性肾脏病合并大量蛋白尿患者具有极强关联，表明血脂四项的检测在慢性肾脏病人群中是一项必要化验，化验的异常变化值得大家警惕；采用多因素Logistic逐步回归进一步分析，得出结果示CHO的升高是慢性肾脏病合并大量蛋白尿的独立危险因素，且CHO的ROC曲线面积为0.693，从而更加说明CHO的水平对于慢性肾脏病合并大量蛋白尿的患者具有很好预测作用。有研究证实[6]，高脂血症可以导致肾小球硬化，从而加速肾脏衰竭进程。

根据临床研究表明，高胆固醇也是心血管疾病的高危因素，直接影响肝肾功能及动脉粥样硬化发展[7]。而且血脂代谢水平与类风湿患者疾病活动度具有一定的关联性[8]，临床中可以检验患者的血脂代谢水平，判断患者的疾病活动度。在慢性肾脏病患者中，CKD 非透析患者血脂代谢异常发生率非常高[9]，维生素D对血脂可产生有利影响，减少并发症，改善患者的生存质量。对于进展到终末期肾病的患者，高胆固醇血症是维持性血液透析患者并发心脑血管疾病的危险因素[10]，临床需引起重视，并针对上述危险因素进行对症干预，胆固醇的升高不单纯对于慢性肾脏病有意义，而对于预防其它疾病也具有重大作用。综上所述，对于临床慢性肾脏病合并大量蛋白尿的患者，应该积极干预，防治并发症。

多篇相关文献报到，血尿酸水平是导致慢性肾脏病的危险因素[11-12]，本实验结果显示在单因素分析中，血尿酸统计学无显著差异性。有数据显示血尿酸每升高1umol/L，并发中晚期慢性肾脏病风险增加0.2%[13]，高尿酸血症可以诱发氧化应激和内皮功能障碍，导致全身性和肾小球性高血压与肾血管阻力升高，以及肾血流量减少，同时，高尿酸血症引起肾脏产生尿酸盐结晶和结石，导致梗阻性肾病的发生发展，最终导致肾衰竭，通过本实验研究两组血尿酸水平无统计学差异，考虑可能与慢性肾脏病合并大量蛋白尿组患者口服降尿酸药物相关，另考虑与样本量较少有关，需扩大样本量或多中心联合进一步研究。

高同型半胱氨酸血症是慢性肾脏病的常见合并症。在本研究多因素分析中Hcy的OR值为0.989，说明Hcy的升高与慢性肾脏病合并大量蛋白尿存在相关性，由于本研究所收集数据量有限，在多因素分析中尚不能说明Hcy的升高是慢性肾脏病合并大量蛋白尿的独立危险因素结论，仍有待于大量临床研究的证明。

本研究为单中心小样本试验，可导致分析误差出现，尽管如此，结合既往大量临床研究，胆固醇的升高提示慢性肾脏病合并大量蛋白尿存在高风险。因此积极防治和明确慢性肾脏合并大量蛋白尿的危险因素，对于延缓慢性肾脏病合并大量蛋白尿的发生发展、对于降低病死率、对于提高患者生存质量具有重要意义。