血府逐瘀汤加减治疗慢性盆腔炎疗效及部分疗效机制研究

2020-03-27金秀萍马英兰

世界中医药 2020年3期

金秀萍马英兰

摘要目的：观察血符逐瘀汤加减对慢性盆腔炎炎症应激反应、免疫功能影响。方法：选取2015年8月至2017年8月青海省康乐医院收治的慢性盆腔炎患者200例作为研究对象，按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组100例。对照组予常规西医治疗，观察组在对照组基础上加用血府逐瘀汤治疗，连续治疗2周。观察2组治疗前、治疗2周后炎症应激反应、血液流变学、临床症状体征积分、免疫功能及药物不良反应。比较组间临床疗效率。结果：治疗后观察组患者下腹坠胀痛/腰骶酸痛、月经紊乱、附件区压痛/扪及包块、子宫活动度差/粘连固定积分、TNF-α、CRP、CD8+、全血高切黏度、全血低切黏度、血细胞比容、红细胞沉降率下降幅度较对照组更大，而IL-2、IL-10、临床总有效率、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+较对照组提升更高，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：血符逐瘀汤可改善慢性盆腔炎全身炎症应激反应，提升血流动力学，提高免疫功能和疗效，是治疗该疾病的良好方法。

关键词血府逐瘀汤;甲硝唑葡萄糖;慢性盆腔炎;炎性反应因子;应激反应;血液流变学;免疫功能;療效

Abstract Objective：To observe effects of modified Xuefu Zhuyu Decoction on inflammatory stress response and immune function in chronic pelvic inflammation.Methods：A total of 200 patients with chronic pelvic inflammation admitted in Qinghai Kangle Hospital from August 2015 to August 2017 were selected as study objects and divided into control group（100 cases）and observation group（100 cases）.The control group was treated with conventional western medicine for 2 weeks， and the observation group was treated with Xuefu Zhuyu Decoction on the treatment basis of the control group for 2 weeks.The inflammatory stress response， hemorheology， clinical symptom and sign score， immune function and adverse drug reactions were observed before the treatment and after 2 weeks of the treatment.Clinical effective rates were compared between the groups.Results：Compared with the control group， the decent degrees of scores of lower abdominal distending pain/lumbosacral aching pain， menstrual disorder， tenderness/masses in the adnexa area， and poor uterine activity/adhesion and fixation score， TNF-α， CRP， CD8+， high shear viscosity of whole blood， low shear viscosity of whole blood， hematocrit and erythrocyte sedimentation rate in patients of the observation group were larger.While IL-2， IL-10， the total clinical effective rate， CD3+， CD4+ and CD4+/CD8+ were increased more significantly than those in the control group（P<0.05）.Conclusion：Xuefu Zhuyu Decoction can improve the systemic inflammatory stress response， hemodynamics， immune function and efficacy in chronic pelvic inflammation， which is a good method to treat the disease.

Keywords Xuefu Zhuyu Decoction; Metronidazole glucose; Chronic pelvic inflammation; Inflammatory factor; Stress response; Hemorheology; Immune function; Efficacy

中图分类号：R711.33;R271.1文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.03.026

慢性盆腔炎是妇科常见病、多发病，主要是因盆腔内生殖器官、周围结缔组织和腹膜发生的慢性炎症性疾病。慢性盆腔炎主要是急性期治疗不彻底或未及时治疗延误病情引起，另外一些由于致病菌较弱而机体抵抗力较强因素表现为慢性病程[1]。临床上表现为下腹部坠痛、腰痛、骶尾部酸痛等，且在性生活后、经期等加重，伴有低热、月经增多等症状，严重者会造成不孕、宫外孕、盆腔慢性疼痛等。在治疗上西医以抗感染为主，因本病为长期炎症刺激导致盆腔脏器周围组织粘连增厚，抗炎药物疗效不确切，且抗生素广泛滥用导致细菌产生较强耐药性，故其对慢性盆腔炎疗效欠佳[2]。近些年中医药治疗慢性盆腔炎报道越来越多，中医将此病归属为“带下病”“痛经”等范畴，认为该疾病因情志不畅，气机失和，肝气郁结，或受湿热外邪，湿毒蕴结，瘀滞于胞宫，致使气机不畅，血内瘀阻，脉络不通，久病多瘀。瘀血是慢性盆腔炎病机核心，其本质是局部瘀血阻滞，因久病耗气伤阴，体内正气不足。不通则痛，故在治疗上宜活血化瘀止痛[3]。本次研究采用血符逐瘀汤加减治疗慢性盆腔炎在提高疗效，改善全身炎症应激反应、免疫功能上有一定作用，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2015年8月至2017年8月青海省康乐医院收治的慢性盆腔炎患者200例作为研究对象，按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组100例。2组患者年龄、病程、中医证候积分、严重程度、疼痛视觉模拟评分（Visual Analogue Scale，VAS）等一般资料经比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 诊断标准西医标准参考《妇产科学》标准进行，即有下腹坠胀、疼痛或腰骶部酸痛，阴道分泌物增多，体征为子宫压痛或附件区压痛，子宫一侧条索状增粗，盆腔囊性肿物，辅助检查为血常规、超声等可探及盆腔炎性包块或盆腔积液，阴道分泌物涂片可见异常或检出病原菌。中医标准参考《中药新药临床研究指导原则》进行，辨证为带下病，证型为气滞血瘀。主症为少腹胀痛或隐痛，痛连腰骶，经期加重，分泌物多，色黄味秽。次症为疲乏无力，近期延长，经期腹痛加重，小便发黃，大便干结，婚后2年未孕，舌质红，有瘀血瘀斑，苔薄白或黄腻，脉弦细[4-5]。

1.3 纳入标准 1）符合以上诊断标准者;2）病程>9个月;3）患者了解参加此次研究利弊，具备条件配合研究方案中各项配合工作条件，并原因配合各项研究工作，签署知情同意书[6]。

1.4 排除标准 1）妊娠或哺乳或近期准备妊娠患者;2）合并严重肝肾功能损害者;3）对治疗药物过敏，具有过敏体质者;4）妇科肿瘤、子宫腺肌病、结核性盆腔炎、急性宫颈炎者。

1.5 脱落与剔除标准 1）无法按照既定治疗方案治疗者;2）无法获得完整随访者;3）中途退出本临床研究者。

1.6 治疗方法对照组予甲硝唑氯化钠注射液（四川科伦药业，国药准字H20044011）静脉滴注，1次/d，连续应用2周。观察组加用血府逐瘀汤加减治疗。药物组成有当归15 g、生地黄15 g、桃仁10 g、红花10 g、枳壳10 g、赤芍10 g、柴胡15 g、甘草10 g、桔梗10 g、川芎10 g、牛膝10 g。以上药物水煎煮，取汁400 mL，分早晚各1次服完，从月经干净后开始服用，连续2周。另外随症加减，腹痛明显加延胡索、木香各10 g;经期延长加茜草、血余炭各10 g;经量多加三七1 g（冲服）、蒲黄15 g;带下量多加黄柏、白芷各10 g;大便秘结加大黄5 g;疲乏无力加黄芪、白术各10 g;湿热明显加败酱草、蒲公英各10 g。

1.7 观察指标比较2组治疗前、治疗2周后临床症状体征变化情况;比较2组治疗前、治疗2周在炎性反应因子：肿瘤坏死因子（Tumor Necrosis Factor，TNF-α）、C-反应蛋白（C-reactive Protein，CRP）、白细胞介素-2（Interleukin-2，IL-2）、白细胞介素-10（Interleukin-10，IL-10）水平变化情况;观察治疗2周后疗效情况;观察治疗前、治疗2周后在血液流变学指标变化情况;观察2周后疗效情况;观察治疗前、治疗2周后T淋巴细胞亚群变化情况[7-8]。

1.7.1 临床症状体征指标患者治疗前、治疗2周后症状体征变化。指标包括下腹坠胀痛/腰骶酸痛、月经紊乱、附件区压痛/扪及包块、子宫活动度差/粘连固定。按照症状无、轻度、中度、重度，分别计为0分、2分、4分、6分[9]。

1.7.2 炎性反应应激指标检测分别在治疗前、治疗2周后空腹抽取静脉血4 mL，3 000 r/min离心5 min，半径为3 cm，取上层清液，置于EP管中，采用双抗体夹心酶联免疫吸附法检测TNF-α、CRP、IL-2、IL-10。试剂均购自R&D有限公司。

1.7.3 血液流变学指标观察治疗前、治疗2周后在血液流变学变化。血液流变学指标包括全血高切黏度、全血低切黏度、血细胞比容、红细胞沉降率。空腹抽取静脉血4 mL，3 000 r/min离心5 min，半径为3 cm，取上层清液，置于EP管中。采用重庆南方数控设备有限责任公司提供的全自动血液黏度动态分析仪进行检测[10]。

1.7.4 免疫功能比较分别在治疗前、治疗2周后空腹抽取静脉血4 mL，3 000 r/min离心5 min，半径为3 cm，取上层清液，置于EP管中，采用直接免疫荧光染色法检测血清CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+含量情况。

1.8 疗效判定标准治愈为症状完全消失，月经正常，子宫及附件无压痛，影像学检查子宫附件回声正常，包块及积液消失;显效为症状基本消失，月经正常，子宫及附件压痛明显改善，影像学检查包块及积液较前缩小70%以上;有效为临床症状有所减轻，子宫附件压痛轻，盆腔包块缩小，影像学检查见包块较前缩小30%以上;无效为未达到以上标准。

1.9 统计学方法采用SPSS 22.0统计软件对数据进行分析，计量资料采用均值±标准差（±s）表示，进行t检验;计数资料采用率（%）表示，进行χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床症状体征指标变化 2组患者治疗前各积分比较，差异无统计学意义（P>0.05），治疗2周后较治疗前下腹坠胀痛/腰骶酸痛、月经紊乱、附件区压痛/扪及包块、子宫活动度差/粘连固定评分均显著下降，差异有统计学意义（P<0.05），治疗2周后观察组评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.2 炎性反应应激指标比较 2组患者治疗前各指标比较，差异无统计学意义（P>0.05），治疗2周后TNF-α、CRP较治疗前显著下降，IL-2、IL-10较治疗前显著升高，差异有统计学意义（P<0.05），治疗2周后观察组以上指标显著优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.3 血液流变学指标比较 2组患者治疗前全血高切黏度、全血低切黏度、血细胞比容、红细胞沉降率比较，差异无统计学意义（P>0.05），治疗2周后以上指标较治疗前均显著下降，差异有统计学意义（P<0.05），治疗2周后以上指标均显著优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.4 2组患者疗效比较 2周后观察组患者治愈率、总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。

2.5 2组患者免疫功能比较对照组治疗前、治疗2周后CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比较，差异无统计学意义（P>0.05），观察组治疗2周后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+较治疗前显著升高，CD8+显著下降，差异有统计学意义（P<0.05），治疗2周后观察组以上指标显著优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表6。

3 讨论

中医认为，慢性盆腔炎多经行产后胞宫未闭，外邪乘虚而入，和冲任气血博结，反复进退，耗伤气血，为本虚标实证，气血瘀阻，湿热蕴结，湿热和气血搏于冲任胞宫，则少腹疼痛，邪正交争，劳累等耗伤气血，正气亏损，则病势加重[11]。又女性生理特点以气有余而血不足，故在治疗上以理气为主，气行则血行，气畅则血流[12]，本研究以气滞血瘀证为证型，故在治疗上以益气化瘀止痛为治疗原则。

近年来，慢性盆腔炎发病率越来越高，且呈低龄化趋势。由于慢性盆腔炎长期炎性反应刺激，容易导致局部组织充血水肿、积液、粘连，甚至包块形成，最终造成不孕，严重影响患者生命质量[13]。考虑到慢性盆腔炎多为混合感染，主要病原菌有衣原体、支原体、革兰阳性菌、丝虫等，目前建议广谱抗菌治疗，甲硝唑葡萄糖注射液对厌氧芽孢菌活性好。

在血府逐瘀汤药物组成中，当归、川芎味辛，归肝胆经，当归补血活血、调经止痛，为妇科圣药;川芎活血行气止痛。现代药理学认为，以上药物能抗血小板聚集、扩张血管、调节机体免疫功能，且活血化瘀药物能抑菌抗病毒，能抑制炎性反应[14]。赤芍清热解毒止痛，主治瘀滞积聚;红花活血化瘀止痛;桃仁破坚行瘀、活血化瘀，以上活血化瘀药物能改善机体微循环，可调节血液流变学状态，提高机体免疫力和耐缺氧能力，从而发挥抗炎作用。牛膝通血脉、祛瘀血，引血下行，气为血帅，气行则血行，其对子宫平滑肌有抗炎、镇痛作用[15]。加用柴胡疏肝解郁、升达清阳;枳壳、桔梗开胸行气，调达气机。现代医学证实该2种药物有明显止痛、镇静作用，能提高机体免疫功能，有抗菌、抗病毒作用[16]。生地黄凉血清热、和当归合用能养血润燥，祛瘀不伤血，现代药理学认为该药物能抗凝、利尿、强心作用。甘草调和诸药、补益脾气、清热解毒、缓急止痛，其主含的甘草次酸能化痰止咳、镇痛、抗炎、抗病毒[17]。故全方能活血化瘀、调达气机，且不伤正和耗气，理气止痛，散结之力猛增。且加减化裁符合慢性盆腔炎临床症状复杂等特点[18]。

报道[19]称，慢性盆腔炎炎症浸润波及子宫内膜、输卵管、黏膜、結缔组织，促使局部血液循环障碍，组织代谢和抗氧化力下降，发生粘连、水肿、瘢痕化纤维化和充血，而在慢性炎性反应过程中涉及多种炎性反应细胞因子和抗炎性细胞因子相互作用。IL-2是所有T细胞亚群生长因子，是人体内重要的抗炎因子，其在慢性盆腔炎中发挥单核细胞功能，降低抗原梯呈能力，促进B细胞活性。而IL-10是重要的前炎性反应因子，是炎性反应生理信使分子，当全身炎性反应失控时，诱导其他炎性反应因子级联反应。TNF-α是体内具有活性的细胞因子，当机体感染是，TNF-α能刺激血管内皮细胞黏附因子，引起体内白细胞在炎性反应部位聚集，促进炎性反应。大量TNF-α或诱导细胞凋亡，出现毒性反应，从而对机体产生损害。CRP水平是提示感染的一项客观而敏感指标，在局部感染其水平往往较高。报道称，当CRP高于40 mg/L时，临床上说明感染较严重，且和感染程度正相关[20]。T淋巴细胞是免疫功能良好指标，CD4+能介导免疫应答，增强抗体介导应答作用，可增强NK细胞活性。CD8+称为T细胞毒细胞，活化后会增殖为消应细胞，成熟后随淋巴细胞分布全身，其水平下降则说明活化程度高，机体免疫功能好，结果显示，D4+、CD4+/CD8+含量升高，而CD8+正相反，含量显著下降，则说明该药物能增强机体免疫功能。结果显示，CD8+显著下降，而CD3+、CD4+含量显著升高，这说明该方可抑制炎性反应，提高免疫后能，促进机体非特异性炎性反应。

结果显示，血符逐瘀汤慢性盆腔炎后患者在炎症应激反应指标TNF-α、CRP显著下降，而IL-2、IL-10显著升高，在下腹坠胀痛/腰骶酸痛、月经紊乱、附件区压痛/扪及包块、子宫活动度差/粘连固定等临床症状体征积分上也显著下降，这说明联合应用后能改善症状，能抑制炎性反应，同时改善微循环，因为在全血高切黏度、全血低切黏度、血细胞比容、红细胞沉降率上均显著下降，这说明联合用药能促进血液循环，能促进组织代谢和抗氧化能力提高，促进充血组织吸收，抑制炎性反应，而盆腔炎实质上是一种非特异性炎症。故中医药能促使药物更精准、早期达到病灶，且治疗后免疫功能显著升高，说明该药物能整体上提高患者抗菌作用，故疗效显著，治愈率高。

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