新型冠状病毒肺炎中医证候学的系统评价和Meta分析

李筱 冯敖梓 马文

摘要 目的：通过系统评价新型冠状病毒肺炎（Coronavirus Disease 2019，COVID-19）中医证候学特征，为COVID-19中医辨证及治疗方案的制定及优化提供参考。方法：检索相关数据库和权威网站网站，并筛查参考文献，纳入COVID-19患者中医证候学得临床研究，研究类型不限。采用JBI评价工具和STATA 13分析软件进行质量评价和单组变量的Meta分析。结果：最终纳入10项研究。COVID-19确诊患者中医证候50个，发生率前10的主要症状为发热、纳差、乏力、咳嗽、口干、咳痰、纳呆、腹泻、肌肉酸痛、食欲减退。舌质分类4种：中淡红舌、红舌、暗红舌和绛红舌的发生率分别为33.4%，39.1%，23.3%和3.9%。舌苔表现15种，以腻苔（65.3%）、白苔（58.8%）为主。脉象分类8个，以沉脉（44.4%），、滑脉（40.1%）和数脉（21.3%为主）。结论：本研究首次采用循证医学方法进行COVID-19中医证候学研究，为全面考虑中医证候、降低漏诊、初步辨证提供当前可参考的综合证据。

关键词 新型冠状病毒肺炎;中医证候学;临床特征;系统评价

Abstract Objective：To provide reference for the formulation and optimization of Novel Coronavious Pneumonica（NCP）syndrome differentiation and treatment schdule，through systematic review of TCM Syndromes of the NCP.Methods：Relevant databases and authoritative websites were retrieved and references were screened.Clinical studies of TCM syndromes in NCP patients were included without limiting the research type.The quality of included trial was evaluated by using JBI.Single variable Meta-analysis was conducted by Stata 13 software.Results：Ten studies were included.The analysis showed that there were 50 TCM syndromes diagnosed in NCP patients.The top 10 main symptoms were fever，poor appetite，fatigue，cough，dry mouth，expectoration，anorexia，diarrhea，muscle soreness，and loss of appetite.There were 4 types of tongue body：the incidence of pink tongue，red tongue，dark red tongue and Crimson tongue were 33.4%，39.1%，23.3% and 3.9%.There were 15 kinds of tongue coatings，which were mainly greasy coating（65.3%）and white coating（58.8%）.There were 8 pulse patterns，which were mainly deep pulse（44.4%），slippery pulse（40.1%），and rapid pulse（21.3%）.Conclusion：Evidence-based research for TCM syndromes of NCP were adopted in this study，which provided evidence for comprehensive consideration of TCM syndromes，reduction of missed diagnosis，and preliminary syndrome differentiation.

Keywords COVID-19; TCM syndromes; Clinical characteristics; Systematic review

中圖分类号：R256;R241.2文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.03.001

2019年12月，新型冠状病毒肺炎（Coronavirus Disease 2019，COVID-19）在湖北武汉首次发现，并迅速扩散[1]。国家卫生健康委员会疫情通报数据显示，截止2020年2月25日，累计报告确诊病例78 064例，累计追踪到密切接触者647 406人[2]。COVID-19属中医疫病范畴，病因为感受疫戾之气[3]，具有传染性和极其相似的临床表现。该病作为急性呼吸道传染病已纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，按甲类传染病管理。随着疾病认识的深入和诊疗经验的积累，国家卫生健康委从《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第三版）》[4]开始增设中医治疗章，并不断修订细化，形成了《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》[5]。

此次防治工作汲取当年SARS防治经验与教训，中医药成建制地参与，并已全过程、全方位发挥作用[6]。早期全面的识别COVID-19的临床共性规律，对中医药早期精准干预具有关键性作用[7]。当前，已有多篇COVID-19临床特征及中医证候的文章发表，但样本量小，观察指标不全面。本研究通过系统评价新型冠状病毒肺炎的临床特征和中医证候，为COVID-19中医辨证及治疗方案的制定及优化提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献检索

采用“新型冠状病毒肺炎”“COVID-19”“2019-nCoV”“中医证候”“中医药”“中药”“病机”“舌象”“脉象”等为检索词，计算机检索PubMed、CNKI、维普、万方、中华医学期刊网、中国科学院文献情报中心COVID-19科研动态监测网等数据库和相关网站，并筛查参考文献，检索时间从建库至2020年2月27日。

1.2 纳入标准 1）研究对象：COVID-19患者;2）研究类型及纳入指标：包含中医证候、病机、中医临床特征、舌象、脉象数据的临床研究，研究类型不限。根据采用JBI病例报告及病例系列研究评价工具对纳入研究进行质量评价[8]。

1.3 排除标准 排除选择性收集中医相关临床特征的研究。

1.4 资料提取

制定标准数据提取表，主要提取一下内容：1）基本信息：第一作者，发表时间，诊断标准及辨证依据，样本量，样本来源地;2）患者信息：年龄，性别，基础疾病等;3）方法学特征：研究设计类型，研究质量等;4）研究结果：中医证候，舌诊（舌质、舌苔）、脉诊。

1.5 统计分析

文献筛选、质量评价和数据提取均由2名评价员独立完成，意见不一致通过讨论或提交第三方解决。采用Stata 14.0分析软件进行统计分析。采用描述性分析和单组变量的Meta分析对纳入研究进行统计学分析。对于发生数大于10的指标，采用随机对照模型发生率及95%可信区间（Confidence Interval，CI），以P<0.05为差异有统计学意义。采用χ2检验，对纳入研究进行异质性分析，以P>0.10为研究间的异质性无统计学意义。若数据可得，采用敏感性分析（不同效应量等）来探索异质性的来源。

2 结果

2.1 文献检索结果

共检索文献102篇，最终纳入10篇（n=484）[7，9-16]，其中病例系列研究7篇[7，11-13，15-16]，病例报告1篇[10]，病例对照研究2篇[9，14]。纳入病例来源于湖北的232例，非湖北252例。纳入研究均能有效报告JBI质量评价工具中的评价条目。纳入研究基本信息见表1。

2.2 COVID-19患者中医证候分析

所有纳入研究均报告了中医证候，分析结果显示，目前文献共报道中医证候50个，其中报告病例数>10人的28个，见表2，发生率前10的主要症状为发热、纳差、乏力、咳嗽、口干、咳痰、纳呆、腹泻、肌肉酸痛、食欲减退;报告病例数小于等于10人的中医证候22个，见表3，主要来源于徐波20200225[13]和孙宏源20200224[12]，2篇文章均为设定调查表中医证候研究，其余均为四诊后数据。绝大部分中医证候Meta分析结果存在较大的异质性。

2.3 COVID-19患者舌象分析

共有7项研究报道了舌象数据，包括舌质和舌苔。舌质中淡红舌、红舌、暗红舌和绛红舌的发生率分别为33.4%（95%CI 0.131，0.537），39.1%（95%CI 0.235，0.547），23.3%（95%CI 0.120，0.345）和3.9%（95%CI 0.033，0.110）。舌苔分型共报告15种，舌象表述间可能存在包含与别包含关系，表4列出了报告病例数>10例的舌苔Meta分析结果，分别为腻苔65.3%（95%CI 0.469，0.836）、白腻苔44.4%（95%CI 0.173，0.714）、黄腻苔33.7%（95%CI 0.141，0.534）、白苔58.8%（95%CI 0.449，0.667）、薄白苔20.2%（95%CI 0.114，0.519）、薄苔53.7%（95%CI 0.148，0.926）;同时，报告数小于10例的舌苔分型有白厚苔、厚苔、水滑苔、剥苔、无苔、少津、薄黄苔、黄厚苔、少苔。Meta分析结果提示有较大的异质性。见表4。

2.4 COVID-19患者脉象分析

仅3个研究报道了脉象数据。共报道脉象分类8个，Meta分析结果显示，COVID-19患者脉象以沉脉（44.4%，95%CI 0.342，0.547）、滑脉（40.1%，95%CI 0.065，0.736）、数脉为主（21.3%，95%CI 0.020，0.406）。见表5。

2.5 异质性分析

本研究采用不同效应模型进行敏感性分析，分析结果显示不同效应模型未改变结果的方向性，说明研究结果对不同效应模型的改变均稳健。排除采用调查表收集中医证候的2个研究后，Meta分析结果显示14项中医证候的异质性降低，能解释部分异质性的来源。

3 讨论

本研究共纳入10个临床研究，其中病例系列研究7篇，病例报告1篇，病例对照研究2篇。8项研究通过问诊采集患者中医证候，2项提前设定中医证候调查表，根据调查表限定中医证候进行数据采集。纳入研究的样本量5～90例，样本量来源于湖北武汉、上海、北京、江苏南京、天津。由于本次数据采集均在穿戴防护设备下进行，因此大部分研究未报到脉象数据。

本研究纳入的大部分患者为轻型和普通型患者，符合本次新型冠状病毒肺炎患者中絕大多数疾病转归属于轻型和普通型实情，对临床有参考意义。Meta分析结果提示，本次发病涉及中医证候较广，但发生率在50%以上的证候为以发热、纳差、乏力、咳嗽，74%的患者有发热的表现。舌象表现中舌质以淡红、红为主，舌苔以腻苔、白苔为主;脉象表现以沉脉、滑脉、数脉、濡脉为主。与国家卫生健康委办公厅《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》（后称第六版）轻型和普通型的证型临床表现比对发现，中医证候和舌象与本研究结果相似，可用于准确辨证COVID-19证型，但脉诊信息多有不相符之处，第六版脉诊辨证依据以为濡脉、滑脉、数脉，而沉脉未有提及。这个结果可能与脉诊数据过少及数据收集难度较高有关，但仍然要对此引起重视，考虑沉脉对于目前辨证分型的意义及影响，对目前中医治疗的方向和用药选择有参考价值。未来研究者需考虑在四诊信息中，脉诊在COVID-19患者中医辨证治疗中的重要性。

中医认为同一邪气治病，由于个体差异可导致疾病的多变性和证候的多样性，辨证分型对于疾病的治疗尤为重要。有研究对COVID-19患者入院时的症状表现进行了症-证分析，发现临床最常见条目组合为低热、腹泻、纳呆、白腻苔，在发病-确诊-收治入院过程中，其证候学已经历了一系列的演变[12]。张侠等[16]纳入的42例患者均处于疾病的初级阶段，有发热、口渴、口苦、苔黄等热象，发热以中、低热为主，咯痰以白痰（81%）多见，兼疲劳乏力，纳差，呕恶，腹泻，舌象以舌质红，但舌苔多白腻，以“湿毒”为病理核心。徐波等[13]对46例患者中医证候演变的时间分析法系，寒湿内侵证的起病中位数最早，主要症状为发热或无发热、头痛、乏力、纳差、舌淡红、苔薄白;随着疾病的进展有两大变局，一种演变为湿热化毒，喘息气促，甚至呼吸衰竭;另一种变局为湿热留连于胆经，表现为口干口苦、焦虑、失眠、脉弦等症状;疾病后期出现胸闷、气短、口干、口渴、舌红少苔等症状。

我们还发现纳入的COVID-19确诊患者男性居多，占56.82%。陆云飞等[11]研究发现，男性以湿毒郁肺型居多，女性以热毒闭肺型。但由于目前样本量过小，性别与证型的关系有待进一步论证。

单组率的Meta分析结果显示出较大的异质性，地域、气候等因素与中医的辨证论治密切相关，是本研究异质性的来源之一。本研究目的在于囊括目前可得的COVID-19四诊数据，为中医初步诊断和治疗提供全面的临床特征信息，因此未将地域和气候等因素作为亚组分析考虑在内。各研究在时间和方法上的差异也是影响本研究结果的因素：首先，国家针对COVID-19的诊疗方案在不断变化，对患者的分型和干预的差异影响疾病的发展;其次，不同地区患者的症状差异较大、从感染到发病到确诊的时间较长，病情多变，导致各研究在临床特征数据的收集中存在差异;第三，目前研究者的研究目的和研究对象定义不清，未对疾病类型和病程进行明确定义，未能准确的为辨证论治提供有效信息。第四，COVID-19为新发传染病，医护人员缺口大，临床任务艰巨，在研究设计及数据收集过程中存在很多约束及困难，导致数据遗漏、问诊不详等情况，影响结果的可靠性。因此，我们建议研究者需要在此情况下，合理优化研究方案、提高方案的可行性[3]。

基于目前证据，由于纳入文献样本量低，方法学存在差异，地域、气候等因素影响大，本研究的结果论证强度不强，仅为全面考虑中医证候、降低漏诊、初步辨证提供当前可参考的综合证据。

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（2020-02-29收稿 责任编辑：徐颖）