不同内固定方式联合椎管扩大成形术治疗颈椎后纵韧带骨化症的效果比较

陈振，程宏涛，贾力

(商洛市中心医院骨科，陕西商洛 726000)

颈椎后纵韧带骨化症(ossification of posterior longitudinal ligament，OPLL)是一种因颈椎后纵韧带骨化压迫脊髓及神经根，从而导致肢体运动、感觉障碍及内脏植物神经功能紊乱的独立临床疾病[1]。ARCH钢板/侧块螺钉内固定联合椎管扩大成形术均是治疗OPLL的良好术式[2]。本院于2014年3月～2017年5月采用ARCH钢板/侧块螺钉内固定联合椎管扩大成形术治疗35例OPLL患者，现进行回顾性分析，比较两种内固定方式的疗效差异，为临床术式选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

按照内固定方式不同，将此35例分为A组和B组。A组19例，男11例，女8例；年龄50～64岁，平均(54.59±6.84)岁；病程4个月～5年，平均(21.38±2.61)个月；手术节段：C3-41例，C3-53例，C3-62例，C3-74例，C4-63例，C4-73例，C5-63例。B组16例，男9例，女7例；年龄50～62岁，平均(54.19±6.22)岁，病程5个月～6年，平均(22.41±2.48)个月，手术节段：C3-42例，C3-52例，C3-63例，C3-72例，C4-62例，C4-73例，C5-62例。2组性别、年龄、病程、手术节段等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。纳入标准：(1)X线或CT、MRI检查确诊为OPLL；(2)年龄>50岁；(3)X线或CT、MRI检查发现多节段颈椎管狭窄；(4)符合医学伦理学要求，患者及家属自愿签订知情同意书。排除标准：(1)合并肩周炎等引起轴性症状的疾病；(2)伴有颈椎后凸畸形或颈椎反曲者；(3)合并严重骨质疏松症；(4)合并全身其他系统严重功能障碍者；(5)有精神疾患，不能配合研究者。

1.2 手术方法

2组患者均采用全麻，俯卧位。A组患者行颈后路正中切口，显露出C2-7椎板、棘突及关节突，将C4-5棘突作为标准，咬除C6-7部分棘突，由左侧至右侧行单开门术切开，开门角度约为40°，进入点为侧块中点向内和头侧1 mm，使用三棱手钻于进针点破开皮质，钻头钻孔，取螺钉拧入并穿透对侧皮质骨，在开门侧掀开椎板减压，并于两侧分别置入侧块螺钉，使用C型臂X线机确认螺钉位置良好，拉紧丝线打结固定，并将开槽预留骨质植入门轴侧。术后切口留置引流管24～48 h，于术后第3天可戴颈围坐起或下床活动，颈围一般需固定12周。

B组患者手术暴露方法同A组，一般固定C3、C5、C73个节段，也可根据实际情况增加节段。将ARCH微型钛板使用2枚螺钉固定于侧块及棘突根部，注意螺钉不可穿透侧块对侧皮质骨，以防损伤椎动脉及神经。术后切口留置引流管24～48 h，术后第3天可戴颈围坐起或下床活动，颈围一般需固定4～6周，4～6周后可主动活动颈部，锻炼颈部肌群。

1.3 观察指标

(1)手术指标：记录2组患者手术时间、术中失血量等；(2)采用日本骨科学会(Japanese orthopaedic association，JOA)疗效评定标准[3]对患者术前及术后6个月上肢运动功能、下肢运动功能、感觉功能、膀胱功能等进行评价，JOA改善率=(术后JOA评分-术前)/(17-术前)×100%；(3)术前及术后6个月分别行颈椎三维CT重建，测量颈椎CT平扫狭窄层面椎管矢状径，计算椎管矢状径改善率=(术后矢状径-术前)/术前矢状径×100%。(4)术后3 d、术后6个月分别行颈椎三维CT重建，测量椎管开门角度，评价开门角度丢失情况，并观察2组患者是否出现再关门现象及轴性症状(即颈项部及肩背部出现疼痛、酸胀、僵硬、无力、活动受限等症状，体格检查有明显压痛及肌肉痉挛等体征)；(5)随访1年，测量患者术前及术后1年颈椎活动度，并采用健康测量量表(the Medical Ootcomes Study 36-item short-form health survey，SF-36)[4]对术前及术后1年健康状况进行评价。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 手术指标及JOA评分、椎管矢状径改善情况比较

2组手术时间、术中出血量差异不大(P>0.05)；2组术后6个月JOA评分及椎管矢状径均得到明显改善，且B组JOA评分改善率及椎管矢状径改善率均明显高于A组(P<0.05)，见表1。

表1 2组手术指标及JOA评分、椎管矢状径改善情况比较

注：与术前相比，*P<0.05

2.2 术后开门角度丢失情况

B组术后3 d、术后6个月开门角度均明显高于A组(P<0.05)，开门角度丢失情况明显低于A组(P<0.05)；A组1例患者在随访期间出现再关门现象，4例患者出现轴性症状，B组患者未见上述现象及症状(P>0.05)，见表2。

表2 2组术后椎管开门角度丢失情况比较

2.3 术后1年颈椎活动度及健康状况改善情况

与术前相比，术后1年A组颈椎活动度明显减小(P<0.05)，术后1年B组颈椎活动度变化不大(P>0.05)，且B组明显高于A组(P<0.05)，见表3。

表3 2组颈椎活动度比较

注：与术前相比，*P<0.05

2.4 健康状况改善情况

与术前相比，术后1年2组患者SF-36评分均明显增高，且B组明显高于A组(P<0.05)，见表4。

表4 2组SF-36评分比较分)

注：与术前相比，*P<0.05

3 讨论

侧块螺钉固定行后路单开门椎管扩大成形术虽有确切疗效，但其属于软性门轴固定，可导致悬吊高度有所下降，使开门角度减小，术后易出现再关门现象，造成椎管再狭窄[5]。既往研究证实[6-7]，侧块螺钉固定术后开门角度丢失明显，再关门现象发生率较高。本研究A组开门角度丢失也较严重，1例患者出现再关门现象。其次，李鹏飞等[8]研究指出，侧块螺钉固定虽可促进门轴侧骨性愈合，但术后颈部制动时间较长，使颈椎活动明显受限，导致术后颈部疼痛、酸胀、僵硬等轴性症状发生率明显增高。本研究A组4例患者术后出现轴性症状，且术后1年颈椎活动度明显减小，也证实了这一点。

ARCH钛板两端的叉式结构可通过2枚螺钉直接固定于椎板及侧块，降低对周围软组织及关节囊的直接刺激，有利于颈部神经功能恢复，且此种方式是真正的刚性固定，可有效减少术后再关门现象，避免瘢痕组织回缩进入椎管产生压迫。在本研究中，B组术后并未发现再关门现象，也体现了这一优势。另有研究指出[9]，ARCH钛板可单独固定颈椎的各个节段，使每一节段的侧块及椎板成为一个整体，不影响颈椎活动，且术后患者可早期进行颈椎活动，使轴性症状发生率明显降低，术后恢复较快。本研究也发现，B组开门角度丢失情况明显低于A组，且术后并未发现轴性症状，术后1年颈椎活动度明显高于A组。另外，2组手术时间、术中出血量比较差异不大，但B组JOA评分改善率及椎管矢状径改善率均明显高于A组，术后1年SF-36评分明显高于A组，说明ARCH钛板固定手术疗效明显优于侧块螺钉固定，且并不增加手术时间及术中出血量，可明显改善患者术后椎管矢状径，使患者术后健康状况得到明显改善。