尿毒症患者发生骨质疏松症的危险因素分析

戚爱清

(江苏省盐城市大丰区第二人民医院，江苏盐城 224100)

尿毒症是肾功能不可逆损害的终末期，除心血管、呼吸、肠道、血液等系统功能严重紊乱外，20%的患者会并发骨质疏松症(Osteo porosis,OP)，甚至出现骨痛、行走不便、自发性骨折等[1]。Kieneker等[2]认为，OP的发生可能与血浆钙离子浓度过高有关，且随着肾小管对钙离子的重吸收和磷酸盐排泄障碍不断加剧，患者骨质流失会逐渐增加。但尿毒症作为一组临床综合征，继发骨质疏松症的病因尚未完全清楚，故本研究对207例尿毒症患者资料进行回顾性分析，为临床防治尿毒症患者骨质疏松症提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：(1)符合尿毒症诊断标准[3]；(2)尿毒症前无骨质疏松症或骨折；(3)无脊椎转移肿瘤或先天畸形。排除标准：(1)合并传染性疾病、意识障碍、急性脑血栓等；(2)其他疾病引起的骨代谢异常或骨生成障碍；(3)临床或随访资料不全。回顾本院2015年2月～2017年1月收治的207例尿毒症患者资料，男114例，女93例；年龄34～81岁，平均(62.5±7.4)岁；病程3～14年，平均(6.7±1.2)年；原发病：慢性肾小球肾炎65例，糖尿病肾病52例，慢性肾盂肾炎34例，高血压肾小动脉硬化29例，慢性间质性肾炎18例，其他9例。

1.2 方法

患者确诊为尿毒症后，均接受血液透析、促红细胞生成素(erythropoietin,EPO)、维生素D、钙剂、抗生素等治疗，并合理膳食及锻炼，定期监测病情变化。从初次治疗后即开始随访2年，根据血钙、磷及碱性磷酸酶、骨更新标记物、胸腰椎部位的X线片和骨密度(bone mineral density,BMD)等进行判断，胸腰椎BMD降低2.5 SD即为OP。

根据是否发生OP分为研究组(有骨质疏松症者)，对照组(无骨质疏松症者)，比较两组的年龄、性别、透析次数、血红蛋白、总蛋白量、肾肌酐清除率、24h尿量、甲状旁腺素(Parathyroid hormone,PTH)、血磷、血钙、抗酒石酸酸性磷酸酶(Tartrate resistant acid phosphatase,TRAP)、骨碱性磷酸酶(Bone alkaline phosphatase,BALP)、骨钙素(Bone gla protein,BGP)。其中，血红蛋白、总蛋白量、PTH、血磷、血钙、TRAP、BALP、BGP是通过抽取患者5 ml空腹血，3000 r/min离心处理10 min后取上层清液，用对应的ELISA试剂盒及深圳雷杜生命科学股份有限公司的Chemray240全自动生化分析仪测定。

1.3 统计学分析

2 结果

207例患者共发生OP 50例，发生率24.15%。单因素分析显示，研究组的透析次数、血红蛋白、总蛋白量、肾肌酐清除率显著低于对照组，PTH、TRAP、BALP、BGP显著高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。以是否发生骨质疏松症为因变量，单因素分析中具有统计学意义的项目为自变量，经多因素Logistic回归分析，血红蛋白(OR=3.719 )、总蛋白量(OR=4.151)、肾肌酐清除率(OR=3.628)、TRAP(OR=4.085)、BALP(OR=5.758)是尿毒症患者发生骨质疏松症的危险因素(P<0.05)，见表2。

表1 尿毒症患者骨质疏松症发生率及单因素分析

表2 尿毒症患者发生骨质疏松症的多因素Logistic回归分析

3 讨论

尿毒症的临床治疗是透析结合药物以延长患者生存期为主，据国内外报道，患者坚持每周2～3次的血液透析，生存期可达10～20年，并能有效清除体内尿素蓄积，减少高血磷对1,25二羟基维生素D3的抑制，从而加强机体对骨形成和骨吸收的代谢调节，降低骨质疏松的发生[4]。因此，研究组的透析次数明显低于对照组，但透析引起的严重贫血、心血管疾病、胃肠不适、感染等并发症亦不容忽视，加之高额的医疗费用，很少有患者能达到长期规律的透析。所以，通过规范透析治疗来减少尿毒症患者OP的发生，还有待进一步研究。

研究组的血红蛋白、总蛋白量显著低于对照组，这是因为血红蛋白与总蛋白含量的降低，会使总蛋白维持血液正常胶体渗透压、运输多种代谢物质、营养组织等作用减弱，从而影响成骨细胞或因子形成不足，局部骨组织钙盐与基质比例失衡，加速OP的发生[5]。其次，肾脏可分泌EPO，加速血红蛋白的生成，改善呼吸系统功能，肾功能衰竭程度越为严重，血红蛋白及总蛋白含量越低，进而形成骨质疏松的恶性循环，使各类临床症状持续进展[6]。此外，OP会引起的机体内难溶性小分子有机物和无机离子的含量升高，与肾肌酐清除功能相互作用，加重尿毒症的临床症状[7]。

肌酐是肌酸的代谢产物，一般以恒定的速度产生和释放到血液中，再经肾脏，从尿液排出体外，当肾肌酐清除率下降到一定程度，就会加速骨质溶解，推动骨质疏松的发生发展[8]。OP是尿毒症患者骨代谢紊乱的常见病，在患者的透析治疗中，既可因PTH过高而出现纤维囊性骨炎，易发骨盐溶化、肋骨骨折，又可因PTH浓度偏低及成骨因子不足，而难以维持骨的再生[9]。同时，若患者长期大量服用活性维生素D、钙剂等，或透析液含钙量过高，PTH的生成分泌也会相对降低，从而不利于骨的形成[10]。但刘莉等[11]认为,PTH在增强破骨细胞活性时，成骨细胞的活性也会随之增强，进而刺激BALP的升高，故而不能单纯的认为尿毒症患者OP的发生是由PTH所导致的。TRAP主要存在于破骨细胞、红细胞、巨噬细胞中，其过度表达的大鼠模型表现为骨质疏松[12]。而BALP是从骨质中分泌而来，当骨中的钙盐沉淀不足时，该分泌就会升高，并与TRAP构成了骨代谢与形成的稳态平衡[13]。BGP由成骨细胞合成及分泌，血清水平较为稳定，且不受骨吸收因素影响，但可因PTH的升高而升高[14]。因此，研究组的PTH、TRAP、BALP、BGP均显著高于对照组，但经多因素Logistic回归分析，PTH、BGP均为尿毒症患者发生骨质疏松症的混杂因素。

综上所述，血红蛋白、总蛋白量、肾肌酐清除率、TRAP、BALP是尿毒症患者发生OP的危险因素，但其他研究表明，尿毒症OP的发生有一定的特异性，如尿毒症患者同时又是围绝经期女性时，其OP发生率远高于同类人群。所以，临床在为尿毒症患者或肾功能衰竭早期患者进行治疗时，还需综合个体实际情况针对性进行骨质疏松的预防。