改良式与传统内镜下颈椎管成形术治疗脊髓型颈椎病的对比研究

秦光华，赵寅，姚剑南

(郑州市中心医院骨二科，河南郑州 450000)

目前，脊髓型颈椎病的首选治疗方法仍是手术，包括传统内镜下颈椎管成形术、改良式内镜下颈椎管成形术、内固定术等[1]。其中传统内镜下颈椎管成形术采用普通微型钛板进行固定，具有不稳定性，且其后移距离也不易控制，给患者带来的负面影响较大[2]。而改良式内镜下颈椎管成形术采用新型钛板固定，可保留患者重要结构，在维持颈椎远期稳定性方面优势明显[3]。本研究致力于探讨改良式与传统内镜下颈椎管成形术治疗脊髓型颈椎病的效果，为临床提供有效依据。

1资料与方法

1.1 一般资料

经我院医学伦理委员会批准同意，选取2017年3月～2019年5月收治的脊髓型颈椎病患者90例作为研究对象，所有患者均对本研究知情同意，并签订知情同意书。采用随机数字表法将其分为常规组(45例)和研究组(45例)。其中常规组男27例，女18例；年龄41～76岁，平均(58.72±6.13)岁；病程1～5年，平均(3.73±0.55)年。研究组男25例，女20例；年龄43～78岁，平均(56.76±5.23)岁；病程1～5年，平均(3.25±0.75)年；两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2 选择标准

纳入标准：①经CT、MRI等影像学检查发现椎间盘明显突出、颈椎管狭窄、存在≥3个连续或不连续节段病变，颈椎侧位X线片发现椎体/椎管矢状径比<0.75；②具有明显颈髓损伤症状及体征者；③经保守治疗无效者；④未合并其他系统性疾病者。排除标准：①心、肝、肾等重要器官严重损害者；②机体耐受能力差、无法手术者；③合并其他严重感染性疾病者；④伴有严重骨质疏松者；⑤脊髓占位病变者；⑥伴有严重精神障碍，老年痴呆且拒绝配合治疗者。

1.3 手术方法

常规组：采用传统内镜下颈椎管成形术。患者行俯卧位，全身麻醉，采用C臂机体表定位，取患者颈后中2 cm切口，切开皮肤、皮下组织，于双侧棘突旁切断筋膜，将工作通道植入椎旁肌，安装内镜并适当调节。于椎骨关节钻 3 mm左右骨槽，咬除椎板残余骨质，使椎板切开完全。于棘突根部椎管打孔，植入普通微型钛板并固定，于棘突上缝合2根粗丝线，向后提拉颈后方韧带复合体。在对侧棘突根部打孔，于关节突开槽减压，此时颈后方韧带复合体处于漂浮状态，同样于棘突根部椎管打孔，植入普通微型钛板并固定，使颈后方韧带复合体维持后移状态并固定牢稳。

研究组：采用改良内镜下颈椎管成形术。患者俯卧位，全身麻醉，采用C臂机行体表定位，取颈后中2 cm切口，切开筋膜、皮下组织，于棘突钻孔，沿棘突表面置入内窥镜，安装，将椎板表层软组织清理干净，采用高速磨钻将侧块连接处骨质、椎板去除，于椎板开减压槽，2～3 mm左右，实现颈椎节段减压，去除压迫纤维束。于棘突根部钻孔，直径约1.5 mm，于棘突处采用螺钉对钛板进行固定，在对侧椎板开骨槽，沿矢状轴后方提拉悬吊棘突-韧带复合体3 mm，于对侧棘突采用螺钉将钛板固定，重建颈后肌棘突附着点，引流，冲洗，逐层关闭切口。

1.4 观察指标

(1)颈椎功能改善效果：采用脊椎功能评分[4]：改善0%～25%为差，改善26%～50%为可，改善51%～75%为良，改善76%～100%为优。(2)手术前后采用日本骨科协会JOA评分[5]和VAS评分[6]进行神经功能与疼痛评估。(3)手术前后测量其椎管矢状径、颈椎曲率(Cervical curvature index，CCI)、颈椎活动度(Rangeofmotion，ROM)。CCI测量法：检查颈椎正侧位、动力位X线片，测量C3上缘和C7下缘切线夹角；ROM：测量C2和C7椎体下缘夹角的差值；椎管矢状径：测量椎板内侧骨皮质、椎体后缘、椎体正中矢状线的交点椎体，两点距离则为椎管矢状径[7]。(4)统计两组患者并发症发生率。

1.5 统计学方法

2 结果

研究组术后脊椎功能优良率为84.44%，显著高于常规组的57.78%，差异有统计学意义(x2=7.888；P<0.05)。见表1。两组患者术前的JOA、VAS评分和CCI、ROM、椎管矢状径均无显著性差异(P>0.05)；两组术后的JOA评分均显著升高、VAS评分显著降低(P<0.05)，且两组术后6个月的CCI、ROM、椎管矢状径均显著高于术前(P<0.05)，差异均有统计学意义。组间比较，研究组术后术后JOA评分显著高于常规组、VAS评分显著低于常规组(P<0.05)，且术后6个月的CCI、ROM、椎管矢状径均显著高于常规组(P<0.05)，差异均有统计学意义。见表2-3。研究组患者并发症发生率为4.44%，显著低于常规组患者的24.44%，差异有统计学意义(x2=5.750；P<0.05)，见表4。

表1 两组脊椎功能改善效果比较[n(%)]

注：x2=7.888；P<0.05。

表2 两组手术前后JOA、VAS评分比较分)

备注：与术前相比，*P<0.05；与常规组相比，#P<0.05。

表3 两组患者手术前后CCI、ROM、椎管状径比较

备注：与术前相比，*P<0.05。

表4 两组患者并发症发生率比较[n(%)]

备注：x2=5.750；P<0.05。

3 讨论

传统内镜下颈椎管成形术主要是通过先固定再后移的工作理念，在此过程中，由于漂浮的颈后方韧带复合体被提拉，存在不稳定性，增加了脊髓损伤的风险，且其后移距离也不易控制[8]。改良内镜下颈椎管成形术与传统内镜术的操作原理相似，但其主要通过打开椎板，将椎板矢状径扩大、脊髓后移，避免其被压迫，进而促进脊髓功能恢复；同时，束状带和粘连可经开槽处理，进而达到减压的效果[9]。研究指出，改良式内镜下颈椎管成形术采取“先固定再后移”的工作理念，不仅能避免椎板槽状减压和钛板固定互相干涉，而且钛板可始终保持椎板连接的完整性[10]。

本研究结果显示，研究组术后脊椎功能优良率显著高于常规组，并发症发生率显著低于常规组(P<0.05)，说明改良内镜下颈椎管成形术能够显著恢复患者脊椎功能，降低并发症发生率。分析原因在于：改良内镜下颈椎管成形术能够完整保留棘间韧带、棘上韧带和棘突等重要结构，保留颈后肌肉在棘突处的附着，促进颈部肌力的恢复，进而恢复脊椎功能，降低颈后方重要组织结构遭到破坏的危险性，从而减少并发症[11]。

研究组术后JOA评分显著高于常规组、VAS评分显著低于常规组，说明采用改良内镜下颈椎管成形术对神经功能和疼痛的恢复效果更好。笔者认为，采用改良内镜下颈椎管成形术可以避免脊髓受压迫，利于神经功能的恢复，缓解疼痛；其能够促进棘突椎板后移，加快患者脊髓功能的恢复。研究结果还发现，术后研究组CCI显著高于常规组，ROM、椎管状径显著低于常规组，其原因在于改良内镜下颈椎管成形术可保留棘突韧带复合体，颈椎矢状面平衡增加，使颈椎向后牵引作用加强，减少颈椎屈曲度的丢失。