两种不同剂量硬膜外类固醇注射治疗腰椎间盘突出症相关神经根病变的疗效比较

杨笑宇，吴献民，刘祥飞，杜暠，刘仲祥，杨国庆

(上海市中冶医院骨科，上海 200941)

硬膜外类固醇注射(epidural steroid injection,ESI)是常用的疼痛治疗方式，临床常用于治疗腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation，LDH)所致的腰腿痛[1]。研究显示，类固醇的副作用与应用剂量存在相关性，低剂量类固醇可降低不良反应[2]。多项研究已经评估了ESI的剂量效应，但这些研究的用药途径、注射腰椎水平等均存在差异[3-4]，部分研究只评估了患者的疼痛评分，未对患者的生活质量进一步观察。鉴于此，本研究比较了不同剂量甲基强的松龙经椎间孔ESI对患者疼痛评分、生活质量等影响，旨在为ESI的临床应用提供数据参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年1月～2018年12月在我院就诊的LDH患者作为研究对象。纳入标准：①综合患者临床症状、体征、CT、MRI等检查结果，符合LDH的标准；②椎间盘轻度突出(<5 mm)；③年龄18～80岁，性别不限；④患者对研究知情并签署知情同意书。排除标准：①椎间盘突出≥5 mm、外侧型椎间盘突出、游离型椎间盘突出、椎间盘变性者；②合并椎管狭窄、黄韧带增厚、腰椎滑脱、脊柱侧弯、脊柱肿瘤、脊柱结核等疾病者；③失去行动能力、长期卧床者；④合并糖尿病、凝血功能障碍、急性感染等疾病者。共纳入患者92例，采用随机数字表法分为A组和B组各46例。2组患者性别、年龄、体质量指数、症状持续时间等一般资料相比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，有可比性。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 研究方法

A组给予X线引导下40 mg甲基强的松龙ESI，取患肢在下、健侧在上卧位，以利于药液向病侧弥散，X线透视体表定位，确定拟行注射节段椎间盘中心，旁开椎间盘中心10 cm(L2-3和L3-4节段旁开8 cm)为穿刺点，采用1%利多卡因局部浸润麻醉，采用22 G穿刺针行穿刺并逐层麻醉，将针尖穿刺置于上关节突时透视定位，确定位置后局部注入1%利多卡因1 ml，根据透视情况调整针尖沿关节突腹侧面滑入椎管，X线透视正位像位于椎弓根内缘以内，侧位像针尖位于椎体后上角，注射空气有落空感，注射器抽吸确认无出血和导脊液后注入甲基强的松龙40 mg。B组手术方法同A组，注射甲基强的松龙剂量为80 mg。术后采用创可贴贴敷针孔，常规应用脱水和神经营养药物，第2天在腰围保护下下床活动。

1.3 观察指标

①采用疼痛数字评分法(NRS)评定患者的疼痛程度[5]；②采用Oswestry指数(ODI)[6]评估患者的腰部功能；③采用SF-36量表[7]评估患者的生活质量。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0进行统计学数据分析。计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，组内不同时间点比较采用重复测量数据方差分析，计数资料采用率或百分比表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 NRS评分比较

2组注射前NRS评分差异无统计学意义(P>0.05)；2组患者注射后1 h、3周、12周NRS评分均显著降低(P<0.05)，但组间差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表2 2组患者不同时间NRS评分相比较(分)

2.2 ODI指数比较

注射前2组ODI相比较差异无统计学意义(P>0.05)；注射后3周、12周时，2组患者ODI均显著降低(P<0.05)，但2组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组患者不同时间ODI相比较(%)

2.3 生活质量评分比较

注射前，2组各项生活质量评分的差异均无统计学意义(P>0.05)；2组患者注射后3周、12周时，生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能、精神健康等评分均显著升高(P<0.05)，但组间各项评分的差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组不同时间SF-36评分相比较(分)

3 讨论

本研究结果显示，2组患者术后3周、12周时的疼痛、ODI和生活质量均明显改善，说明采用40 mg或80 mg甲基强的松龙硬膜外注射治疗LDH神经根受压的疼痛均是有效的。有数项研究观察了类固醇治疗效果与剂量的相关性，在一项经椎间孔注射曲安耐德的研究中证实，曲安耐德ESI的最低有效剂量为10 mg[8]。一项前瞻性研究中，研究者采用40 mg和80 mg甲基强的松龙ESI治疗LDH神经根压迫症状，结果显示，2种剂量的甲基强的松龙的疼痛和生活质量改善率无显著差异[9]，该研究中80 mg组的潮热和高血糖发生率高于40mg组，但该研究未评估患者的腰部功能。另一项研究[10]评估了40 mg和80 mg甲基强的松龙ESI的不良反应，结果显示，40 mg和80 mg药物均有导致短暂继发性肾上腺功能不全的风险，80 mg中发生率呈增加趋势。这些研究显示，在同等效果的情况下，低剂量甲基强的松龙注射更符合临床需求。

NRS降低和ODI评分改善均与患者生活质量相关，在一项采用12项简短健康调查作为生活质量评估标准的研究中，LDH治疗有效患者的ODI评分增加伴随着生活质量提高[11]。另一项研究则显示，ESI治疗后有效期约为(5.11±3.07)个月[12]；Kennedy等[13]研究显示，ESI治疗6个月后患者复发率升高。这些研究均未反映出类固醇剂量与LDH治疗长期疗效的关系。本研究结果显示，40 mg和80 mg甲基强的松龙用量对LDH神经根压迫症状患者的疼痛缓解程度、腰部功能和生活质量影响无显著差异，且患者在3个月时仍有持续效果。本研究B组不良反应发生率高于A组，考虑高剂量甲基强的松龙存在并发症增加的风险，本研究结果支持采用低剂量的甲基强的松龙行经椎间孔ESI。

综上所述，本研究结果显示，40 mg和80 mg甲基强的松龙行经椎间孔ESI均可有效缓解疼痛、改善腰部功能和生活质量，至第3个月仍持续有效，不同剂量甲基强的松龙之间的临床效果无显著差异，考虑到高剂量甲基强的松龙不良反应增加的风险，建议临床应尽量采用40 mg的低剂量进行治疗。