重复经颅磁刺激联合常规康复对桡骨远端骨折后复杂区域性疼痛综合征I型患者上肢功能影响1例报道

古丽加克拉·艾山，陈婵，高天昊，凌骏麒，孙莉敏，白玉龙

复旦大学附属华山医院康复医学科，上海市 200040

复杂区域性疼痛综合征(complex regional pain syn‐drome,CRPS)是康复医学临床常见的并发症，是组织损伤后继发以肢体疼痛为主要表现，有血管运动因素参与，涉及关节、肌肉、骨骼和皮肤等组织的综合征。CRPS 常表现为局部疼痛、感觉改变、温度异常、出汗异常、水肿和局部皮肤颜色改变。CRPS 发病率差异很大，荷兰一项研究表明[1]，每年发病率为26.2/10 万人。尽管存在许多病因，2003 年Sandroni 等[2]研究发现，46%的病例发生CRPS 的诱因是骨折。CRPS可直接影响工作能力、心理健康和生活质量[3]。CRPS可在外伤即刻或者手术治疗后数周后发生，可分为I型(无神经损伤)和II型(有神经损伤)[4‐5]。

CRPS 发病机制并不明确，目前比较认可的机制包括以下几个方面：损伤导致的异常组织反应、外周神经系统损伤和敏化、中枢炎症和敏化、交感神经的改变、自身免疫反应、花生四烯酸代谢异常、基因因素以及心理因素等[6‐11]。目前CRPS 有多种治疗方法，但最佳治疗方法还未达成共识[12]。根据患者病情确定治疗方案，实现个体化治疗尤为重要。

桡骨远端骨折是老年人最常见的骨折[13‐14]。在成年人中，年龄>60 岁、绝经期妇女、城市居民发生桡骨远端骨折的风险较高[15]。桡骨远端骨折后CRPS 发生率为1%～37%[16]，可能与不同的人群和不同的诊断标准有关。桡骨远端骨折后出现CRPS 会加重肢体肿胀、疼痛。疼痛通常被描述为撕裂或灼烧样，并且常常因暴露于寒冷而加剧。患者对通常的止痛药物效果不佳，从而导致疼痛加重、肢体僵硬，甚至影响睡眠。

本研究采用重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS)联合常规康复对1 例患者进行治疗，现报道如下。

1 病例介绍

患者，女性，67岁，因在雪地上突然摔倒，双手撑地致左手出现疼痛，伴活动受限，当地医院左侧腕关节正侧位片提示：左侧桡骨远端骨折。后予手法复位，石膏外固定治疗。次日左手及腕关节出现疼痛、肿胀，未予以注意，固定6 周后拆除石膏，复查X 片显示骨折愈合良好，但左手及腕关节肿胀加重，持续1 个月余，伴左手皮温升高，腕关节、掌指关节及指间关节屈伸活动明显受限。

2018 年4 月4 日，本院门诊就诊，完善上肢血管B 超，排除血栓形成。入院后患者疼痛视觉模拟评分(Visual Analogue Score,VAS)8 分；左手1～5 指水肿最明显处测量周径依次为7.2 cm、7.2 cm、7.0 cm、6.7 cm、6.2 cm，左手及腕关节明显肿胀，左前臂亦有轻度肿胀，左手容积330 ml；皮温36.8 ℃，皮肤发红，左腕关节、掌指关节压痛(+)。左侧肘关节屈曲、伸展，左前臂旋前、旋后均受限，左侧腕关节屈曲、伸展、尺侧偏、桡侧偏，左手掌指关节(metacarpopha‐langeal joints,MCP)、近段指间关节(proximal interpha‐langeal joint,PIP)、远端指间关节(distal interphalange‐al joint,DIP)活动均受限。改良Barthel 指数85 分。双手骨扫描检查提示左肘关节、左腕关节和左手延迟相关节骨代谢增强。X 片检查提示左手指骨、左腕关节诸骨骨质疏松明显伴退行性改变。骨密度检查提示平均骨密度0.57 g/cm3(0.70～0.96 g/cm3)，腰椎T 值为-3.20，符合骨质疏松诊断标准。见图1。

结合病史及辅助检查结果，患者符合国际疼痛研究学会(International Association for the Study Pain,IASP) CRPS 诊断标准，入院诊断为：①I 型CRPS；②左侧桡骨远端骨折石膏外固定后。

2 治疗

患者就诊时，疼痛、水肿明显，无法进行主动活动、关节活动度训练和运动疗法。予塞来昔布口服，每次200 mg，每天两次；即刻静脉注射唑来膦酸注射液100 ml 消炎止痛，治疗骨质疏松。采用rTMS 刺激疼痛肢体对侧初级运动皮层(M1区)，10～20Hz，80%～100%阈值，20～30个脉冲/组，8～10 s 间歇，总刺激次数>1000 个脉冲，10～15 次治疗或θ 短阵快速脉冲刺激(intermittent theta burst stimulation,iTBS)，兴奋M1 区及其相关的区域。采用rTMS 刺激患侧C7棘突旁，1 Hz，100%阈值，连续刺激，1200 个脉冲。每天1次，治疗3周。

对于水肿，采取手法淋巴引流(manual lymph drainage,MLD)，每次30 min，每周3 次[8,17]。除淋巴引流之外，消肿治疗还包括嘱患者抬高患侧，冷热水浴交替浸泡，激光、微波、超声波等。待患者疼痛和水肿缓解，进行常规运动疗法，关节活动度训练(不引起疼痛的被动关节活动，特别注意前臂后旋和适当腕背曲)，作业治疗以日常生活活动能力训练为主，左手为辅助手，提高日常生活参与能力。

3 结果

3 周康复治疗后，患者VAS 评分降为2 分，左手容积310 ml，皮温33.8 ℃，左手1～5 指水肿最明显处测量周径为7.0 cm、7.0 cm、6.8 cm、6.5 cm 和6.0 cm，左手肿胀逐渐减轻(图2)。改良Barthel 指数100分，日常生活活动能力提高，患者关节活动度较前明显好转(图3)。见表1、2。

表1 治疗前后左侧肘关节、前臂、腕关节关节活动度(°)

4 讨论

图1 患者左手

图2 左手肿胀程度

图3 关节活动度

表2 治疗前后左侧MCP、PIP、DIP关节活动度(°)

CRPS 是桡骨远端骨折后常见的并发症，约15%～36%的CRPS 患者会经历发病后2～6 年的持续疼痛和损伤[18]。一项前瞻性队列研究报道[19]，桡骨远端骨折后1 周内出现剧痛，是发生CRPS 的危险因素。最新一项前瞻性研究同样表明[20]，疼痛是CRPS 发生的重要危险因素。女性桡骨远端骨折后发生CRPS 的概率是男性的5.8倍，低能量、中能量损伤则是CRPS的预测因素[21]。

目前CRPS 治疗方案不断更新，从一线治疗物理治疗到心理治疗、药物治疗(包括非甾体类抗炎药、双磷酸盐、加巴喷丁、阿片类药物等)、交感神经阻滞疗法以及外科交感神经切除术等，均在临床研究中体现一定的疗效。最新的研究方案包括免疫调节治疗、高压氧治疗、肉毒毒素注射治疗和血浆置换等，正在进一步验证中[22]。随着对于CRPS 机制研究的深入，不断有新兴治疗方案出现。

经颅磁刺激作为非侵入性的神经刺激疗法，自1985年诞生后已逐渐用于多个临床科室，包括精神病科、神经内科、神经外科、手外科和康复医学科等。2014年欧洲专家指出rTMS治疗适应症包括疼痛(肌纤维痛症、CRPS 等)、运动障碍、脑卒中，肌萎缩侧索硬化、多发性硬化、癫痫、意识障碍、耳鸣、抑郁症、焦虑症、强迫症和精神分裂症等，尽管存在不均匀性，但还是有足够的证据证明rTMS 的有效性[23]。已经确定对M1 区高频(≥5 Hz)rTMS 在神经性疼痛中具有明确的镇痛作用(证据水平A)[24‐25]。

脑图谱研究表明[26‐27]，CRPS患侧手投射的初级躯体感觉皮层代表区较健侧减少，这种皮质的改变与疼痛的严重程度有关。已有研究证实[28‐29]，急慢性疼痛对运动皮层产生抑制作用，而运动皮层抑制会降低运动学习能力，从而也降低CRPS康复治疗效果。

对本例患者，我们同时进行rTMS 中枢刺激和外周刺激。在常规康复治疗基础上，采用rTMS兴奋M1区及相关区域，调节疼痛环路，达到改善神经病理性疼痛的治疗目的；同时针对CRPS 可能的交感神经超活化机制，在患侧C7棘突旁边进行低频rTMS 治疗，直接抑制颈部交感干兴奋性，降低外周交感神经的兴奋性，从而控制并逆转交感神经兴奋引起的多汗、皮肤改变。治疗后患者左上肢功能得到明显改善。可能与以下几种原因有关。①通过物理治疗、淋巴引流和药物治疗，患者左手水肿明显减退，关节活动度较前好转。在物理治疗的基础上应用rTMS 治疗，双向调节大脑皮层兴奋性，高频治疗提高大脑局部的兴奋性。②增加大脑局部的血流和代谢，进一步缓解疼痛，改善运动、感觉功能。③促使内源性阿片释放、神经递质γ‐氨基丁酸和脑源性神经营养因子分泌增加等，从而改善疼痛。④疼痛缓解后患者康复治疗配合度提高，康复训练效果明显。

本研究表明，疼痛与大脑皮质之间存在着某种复杂的联系，rTMS 治疗是否通过皮质重塑来缓解疼痛后进一步改善运动功能，存在一定的研究价值。

本研究仅属个案报道，干预时间较短，需要更高质量的临床数据、大样本的随机对照临床试验来探讨Ⅰ型CRPS的疼痛与运动功能病理生理机制，为CRPS治疗提供新的理论基础。