介入治疗Ⅲ级以上闭合性肾外伤32例分析

吴宇波 赵泽驹

闭合性肾外伤的治疗方法因肾脏损伤的程度不同而异，Ⅲ级以下多采用非手术治疗，保守治疗无效、Ⅲ级以上肾损伤常需要手术干预。传统手术以开放性剖腹探查肾修补与切除为主，创伤大、手术风险高，腹腔潜在并发症多和肾脏丢失率高。如何最大限度保留正常肾组织、减少创伤及患肾丢失是治疗的关键。选择性肾动脉栓塞肾切除率明显降低、创伤小，其优势较为明显，传统治疗方式的价值也倍受争议。我们对32例闭合性肾外伤病人采用选择性肾动脉栓塞治疗，效果较好。现报道如下。

对象与方法

一、对象

我院2009年1月～2017年12月闭合性肾外伤病人126例，均有明确外伤病史，伤后至就诊时间少于2周。急诊均行血、尿常规、生化常规、胸片、心电图、超声、全腹部CT平扫及增强检查明确诊断。根据美国创伤外科学会(AAST)肾损伤分级[1]，Ⅲ级以上74例，左侧28例，右侧38例，双侧8例(以严重侧进行分级)。根据收治时间不同分为两组，传统组42例，为2013年3月以前病例。男32例，女10例，年龄14～65岁，平均年龄37岁；其中Ⅲ级15例(含双侧3例)、Ⅳ级17例(含双侧4例)、Ⅴ级10例(含双侧1例)；介入组32例，为2013年3月以后病例，男20例，女12例，年龄15～64岁，平均年龄36岁；其中Ⅲ级11例、Ⅳ13例、Ⅴ级8例，均行介入手术。两组年龄、出血位置、损伤程度、血肿大小、就诊时间、心率、血压等比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。纳入标准：明确外伤史，就诊时间<2周；CT诊断为Ⅲ～Ⅴ级肾外伤；无院外手术或介入治疗史；无严重基础疾病；年龄14～65岁。排除标准：其他原因导致肾损伤出血，就诊时间≥2周；CT诊断为Ⅰ～Ⅱ级肾外伤；其他脏器损伤需要探查，存在感染；严重基础疾病；年龄<14岁或>65岁。

二、方法

1.传统治疗：7例非手术治疗康复。35例经过积极补液、输血维持循环基本稳定，急诊在全麻下行经腹正中切口剖腹探查，术中发现腹腔大量血性积液，伤侧肾脏区较大血肿，将健侧腹膜及结肠向内侧推移，切开侧腹膜，快速探及肾蒂并阻断肾动脉，然后充分显露肾脏，清除血凝块，检查肾损伤程度，较重且有明显活动性出血或修补失败者实施患肾切除，其中左侧14例，右侧19例，双侧2例中严重侧肾切除、对侧肾修补。

2.肾动脉栓塞术：介入组32例，均明确诊断为Ⅲ级以上肾损伤，急诊积极补液、输血、稳定循环、心电监护、持续吸氧，完善术前准备后在局部麻醉下行介入手术。术中见肾动脉分支造影剂外溢，予自制明胶海绵颗粒、塔形弹簧圈封堵出血血管，复查造影无造影剂外溢，血管闭塞，拔管后术区加压包扎固定8小时。

3.观察指标：包括血尿持续时间、输血量、肾切除率、非计划二次手术、住院费用、住院时间以及术后随访12～64个月肾功能(GFR)情况。

三、统计学分析

表1 两组治疗前一般资料比较

注：P为传统组与介入组比较；“-”为无数据

结 果

两组观察指标见表2。结果表明，两组血尿持续时间、输血量、肾切除率、非计划二次手术例数、住院费用、住院时间比较差异有统计学意义(P<0.05)。传统组中行二次手术主要以切除肾脏为主；介入组中2例Ⅴ级病人再发出血，主要以二次栓塞肾动脉主干血管。随访12～64个月，传统组和介入组远期行ECT肾排泄功能分别为GFR(205.5±20.5)ml/min和GFR(40.5±4.3)ml/min。

讨 论

肾脏血管丰富，组织较脆，外伤后肾出血以肾段、叶间或分支动脉为主[2]。肾损伤程度不同选择的治疗方式也不同，对于Ⅰ～Ⅱ级损伤程度较轻者优先选择传统保守治疗，保守治疗失败后常选择手术治疗。Ⅲ级以上中重度肾损伤，非手术治疗成功率低，严重的肾撕裂伤和肾实质损伤出血的治疗更加困难，传统保守治疗未能降低肾切除率和并发症发生率。随着损伤级别的增大近期和远期并发症、肾切除率也逐渐增高。我院过去对于Ⅲ级以上肾损伤均采用开放手术治疗，肾切除率达到了83.33%(35/42)，这与Aragona等报道相符[3]。肾损伤的治疗原则是在保证生命安全的前提下最大限度保留正常肾组织，降低肾脏切除率及并发症发生率，选择性介入栓塞一个或多个出血节段性肾动脉是一个有吸引力的选择。国外采用栓塞技术对于Ⅴ级肾损伤止血成功后，目前介入治疗已成为创伤急救的首选治疗方式[4]。

表2 介入组与传统组治疗后观察指标比较结果

注：P为传统组与介入组比较；P1为术前与术后比较，“-”为无数据

介入组32例，30例Ⅲ～Ⅴ级肾损伤病人DSA明确责任血管后采用合适的栓塞材料，栓塞止血成功；2例Ⅴ级肾损伤病人栓塞后再发出血，隧行超选择超选择肾段动脉及亚段动脉造影，发现肾动脉亚段也均存在出血，予以二次肾动脉主干栓塞后出血停止。对肾段及以下血管进行超选择介入造影，可提高肾动脉介入检查的阳性率。选择介入栓塞治疗肾挫裂伤应严格掌握其适应证：对于Ⅰ～Ⅱ级肾挫裂伤并未采用栓塞治疗，保守治疗即可痊愈；对于Ⅲ～Ⅳ级肾损伤，肾主干血管及亚段血管波及较多，需采取超选择介入栓塞出血动脉即可达到很好的止血效果；对于Ⅴ级肾损伤病人，有报道认为在病人条件允许下，单纯肾二级血管栓塞也可取得很好效果。我们认为，如病人存在凝血功能良好，肾周巨大血肿，在介入栓塞术至生命体征平稳后，可择期行肾周血肿清除术或引流术，无需手术切除肾脏，但对于大面积肾碎裂伤者，尤其是双肾损伤病人，先栓塞严重侧肾动脉主干后行外科患肾修补，可减少输血量。Cobra导管准确置入后应对双肾进行造影并对比，着重观察患肾损伤血管的出血部位、大小及程度，根据管径粗细、造影情况和插管的具体部位选择合适的栓塞材料。本组对于小分支血管采用自制明胶海绵颗粒、塔形弹簧圈封堵出血血管，止血效果满意。对于管径较大、损伤较重的血管，可选择永久性的弹簧圈，尽量栓塞出血端，并反复确认栓塞剂无活动后确认退镜，必要时可一期紧急介入止血，保证生命体征平稳后行二次超选择栓塞出血血管[5]。

本研究对比显示，介入治疗病人就医费用、住院时间、血尿消失时间、输血量、二次手术例数、肾切除率均优于传统治疗组(P<0.05)。传统组35例直接选择开放手术切除肾脏，血尿消失时间明显缩短；7例Ⅲ级肾损伤病人为降低肾切除率选择保守治疗后，导致血尿消失时间明显延长。介入组在栓塞肾血管后，血尿消失时间较传统组缩短，输血量也明显降低。因此，对于损伤程度为Ⅲ级以上存在血流动力学不稳定的肾外伤患者，建议急诊采用传统开腹手术止血；对于血流动力学稳定者，在抗休克的同时优先选择介入栓塞治疗。Mohsen等[6]报道了81例肾损伤病人采用超选择性栓塞治疗，随访46年，结果显示70%的病人肾盂、肾盏形态正常，26%形态异常，4%无显影；3个月后平均肾小球滤过率明显改善，被栓塞的肾单元功能及形态在长期随访中逐渐恢复。Collins等[7]对41例肾外伤出血病人行介入栓塞术并随访13个月，结果所有病人肾功能无明显损害，有9例病人出现高血压或使既往血压加重。本组采用介入栓塞治疗2例短期出现发热、腰痛等并发症，对症止痛3～5天后即可治愈；3个月后复查CT提示不同程度的肾萎缩。在长期随访中，传统组肾损害相对较重。可见，及时有效的采取介入栓塞疗法治疗外伤性肾损伤，能第一时间控制出血，保证肾损伤部位及原正常肾组织功能。