肺癌根治术后合并新型冠状病毒(2019-nCoV)肺炎一例

曹鹏 孔康乐 韩鹏 李樊 邓豫 吴亮 赵波 付向宁 祖育昆

病人，男性，63岁。体检发现右下肺结节1个月余入院。胸部增强CT(图1A、1B)检查提示：右肺下叶结节，大小约3.5 cm，考虑肿瘤性病变；双肺气肿；双肺间质性病变。既往体健，否认特殊病史。嗜烟40年，40支/日。体格检查：体温37.0℃，脉搏70次/分，呼吸20次/分，血压130/80 mmHg，血氧饱和度100%，轻度阻塞性通气障碍。行VATS右肺下叶切除+系统性淋巴结清扫术。术后病理报告右下肺中分化鳞癌(T2aN0M0R0 IB)。术后持续高热。术后第1天该即出现高热，体温最高39℃，呼吸25次/分，心率118次/分，血压125/75 mmHg，经鼻给氧(5 L/min)下血氧饱和度95%。胸腔引流通畅、呈淡红血性。血红蛋白(Hb)、总蛋白(Tb)及白蛋白(Alb)较术前稍有降低，血生化(肝肾功能、电解质)基本正常，随即将抗生素方案由头孢唑肟钠+莫西沙星调整为头孢唑肟钠+替考拉宁，并积极予以对症及支持治疗。复查胸片(图2A)提示为肺术后改变。术后第2天仍持续高热，体温最高为39℃，生命体征暂平稳。再次复查胸片(图2B)提示双肺复张可，与前片比较变化不大。胸部CT平扫(图3A、3B)提示右侧余肺散在团片影，感染性病变可能，遂积极经验用药调整抗生素为替考拉宁+美罗培南。术后第3天仍高热，体温最高39℃。血生化结果大致同前。查巨细胞、肺炎支原体、肺炎衣原体、腺病毒、呼吸道合胞病毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒和副流感病毒IgM均为阴性，白细胞介素(IL)-1β、IL-2受体、IL-6、IL-8、IL-10和TNF-α分别为10.9pg/ml、610 U/ml、294.6 pg/ml、27.1 pg/ml、6.4 pg/ml和10.8 pg/ml。术后第4天患者依然持续高热，体温最高约39℃，开始出现胸闷、气短，活动后气促等，听诊双肺呈细湿罗音。乳酸脱氢酶(LDH)较前升高至237 U/L，余血生化结果大致同前。再次复查胸部CT(图4A、4B)示双肺大量散在斑片影，较前显著进展。给予双通道吸氧，血氧饱和度维持在90%，动脉血气检查提示pH7.391，PO249 mmHg，PCO239 mmHg，给予无创呼吸机辅助呼吸(BiPAP模式)。术后第5天，仍然高热。反复查痰培养阴性，血沉(ESR)28 mm/H，铁蛋白1425.3 μg/L，血生化、CRP、PCT大致同前，免疫球蛋白A/G/M及补体C3/4正常范围，IL-1β、IL-2受体、IL-6、IL-8、IL-10及TNF-α分别为7.6 pg/ml、828 U/ml、87.52 pg/ml、38.6 pg/ml、14.9 pg/ml、6.5 pg/ml，总T淋巴细胞计数及比例、总B淋巴细胞计数及比例、辅助/诱导性T淋巴细胞及比例、抑制/细胞毒性T淋巴细胞计数、NK细胞计数均较正常范围低，念珠菌甘露聚糖、曲霉菌半乳甘露聚糖、真菌(1-3)-β-D聚糖均为阴性。经多学科专家会诊，考虑2019-nCoV感染可能。遂将病人隔离并申请咽拭子2019-nCoV核酸检测，结果示2019-nCoV核酸阳性。转至感染科隔离病房继续治疗。予以胸外科病区消毒并检查科室余下病人有无类似症状，我科主管医师及护士也分别自我隔离。转科后予以激素、丙种球蛋白、抗病毒及抗感染治疗。当晚，患者突发心跳骤停，经积极抢救，仍无自主呼吸，大动脉搏动消失，心电图示心电静止，宣告临床死亡。病人术后1天，3天，4天和5天RBC，HB，WBC，N计数，L计数，CRP和PCT的变化见表1。

讨论2019年12月底我国报道了与湖北省武汉市海鲜市场有关的一系列肺炎[1]。2020年1月7日，经病毒分型检测确认这次疫情由一种新型冠状病毒所引起，即2019-nCoV[3]。其主要通过飞沫传播和接触传播，可能通过粪-口传播及气溶胶传播。目前已知人类冠状病毒有六种。2019-nCoV是发现的第七种人类冠状病毒。已有研究发现其可通过S-蛋白与人ACE2相互作用的分子机制而感染呼吸道上皮细胞，因而对人类有很强的感染能力[4]。

2019-nCoV潜伏期1～14天，一般为3～7天。发病年龄主要为中老年，婴幼儿也有发病。2019-nCoV肺炎的临床症状主要为发热，多为高热，咳嗽、乏力等，部分病例也有以消化系统疾病(纳差、恶心呕吐等、腹泻)、神经系统疾病(头痛)、眼科症状(结膜炎)为首发症状等。大多为轻症肺炎，也可进展为重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、肾功能衰竭、止凝血功能障碍等[1，5]。

该例患者无明显特殊症状，胸部CT示肺内未见明显感染征象，其在肺术后第一天出现高热症状，无气促，查血提示患者白细胞计数、中性粒细胞计数及百分比升高，淋巴细胞计数及比例降低，与常见肺术后改变类似，复查胸片为常见术后短期改变，但该例患者术后第一天即有高热，与肺术后不发热或低热的规律不同，此时是否罹患新冠肺炎不得而知。术后第4天出现胸闷、气促等症状，再次复查胸部CT示双肺弥漫性病变，查血示白细胞、中性粒细胞较前降低，但这与患者发热症状及体征(双肺细湿啰音进展)并不吻合。白细胞正常或降低，淋巴细胞降低，CRP高，PCT稍高于正常范围，痰培养多次均为阴性，病毒全套示巨细胞、肺炎支原体、肺炎衣原体、腺病毒、呼吸道合胞病毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒及副流感病毒IgM均为阴性，这正与之前所报道的2019-nCoV临床特点相一致[1，5]。后经核酸检测确诊。该例患者术后第一天复查胸片提示为肺术后常见改变，术后第二天复查胸部CT示仅右侧余肺少许团片影，术后第四天再次复查胸部CT则示双肺大量散在斑片影，较前显著进展，这提示术后患者如出现高热等症状，复查胸部CT比常规复查胸片更具有诊断价值。再者，该例患者是术侧余肺感染在先，难以与肺术后常见改变辨别，对于鉴别诊断更具迷惑性。同时在CT表现进展为双肺弥漫性病变时，患者症状加重，病情加重且进展快，提示该病对于有合并症的老年人来说进展极快，CT表现与临床病情也紧密相关[5]。

图1 术前胸部增强CT：示右下肺结节，余肺未见明显感染性病变 图2 术后复查胸片：2A为术后第一天胸片，2B为术后第二天复查胸片，提示为肺术后常见改变。 图3 术后第二天胸部CT平扫：示右侧余肺少许团片影； 图4 术后第四天胸部CT平扫：示双肺弥漫性病变

表1 病人术后1天，3天，4天和5天RBC，HB，WBC，N计数，L计数，CRP和PCT的变化

注：RBC：红细胞；Hb：血红蛋白；N：中性粒细胞；L：淋巴细胞；PLT：血小板； /：未查

该患者检查发现2019-nCoV核酸阳性，但是据报道阳性率大概在30%左右，而且目前没有标准试剂，同时检查结果容易受到采样方法，采样部位，感染时间，病情阶段等许多因素影响，因此即使采样阴性，首先需要重复采样，多方法采样；其次根据目前新冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第五版 修正版)，高度怀疑阳性，可以进行病毒基因测序，如与已知新型冠状病毒高度同源，也可以确诊。

目前，疫情仍处于不稳定期，如需开展胸外科常规手术，术前需积极排查2019-nCoV感染可能。对于术后在院病人，若出现发热、咳嗽、肌肉酸痛、乏力、咳痰、头痛、腹泻任何症状之一的患者，可按照疑似病例进行处理，预先采取隔离并进行2019-nCoV检测。